Mi a vérmérgezés - szepszis? Milyen tünetei vannak, hogyan zajlik?

A szepszis vagy akár a vérmérgezés súlyos betegségnek vagy súlyos betegség szövődményének számít, magas halálozási aránnyal.

Meg kell jegyezni, hogy a szepszis elsősorban a szervezet fertőzésre adott szisztémás, gyulladásos válasza. A szervezet természetes védekező mechanizmusa tehát, amely bizonyos körülmények között szervi károsodáshoz és leálláshoz vezet.

Egy látszólag kisebb fertőzés után is kialakulhat, például ujjhorzsolás, állatharapás vagy rozsdás körömre lépés után. A seb másodlagos módon is fertőződhet.

Érdekes: Szisztémás gyulladásos válasz szindróma A SIRS (szisztémás gyulladásos válasz szindróma) a szervezet különböző inzultusokra adott gyulladásos válasza. Ezeket két alapvető kategóriára osztják, nevezetesen a fertőző és a nem fertőző eredetű inzultusokra. A nem fertőző eredetű inzultusok(égés, súlyos trauma, magzatvízembólia) SIRS-t okoznak, de nem szepszist. A fertőző eredetű inzultusok (vírusok, baktériumok, rickettsiák, élesztőgombák, paraziták) szepszist okoznak, amely a SIRS egyik alkategóriája.

A szepszis előfordulási és halálozási aránya

A vérmérgezés évente akár 30 millió embert is érint világszerte. Előfordulása az antibiotikumokkal szembeni bakteriális rezisztencia miatt évről évre nő.

E betegek többsége 65 év feletti, immunbetegségben vagy egyéb súlyos diagnózisban (cukorbetegség, rák) szenvedő, illetve kórházba felvett beteg. Ebben az esetben a fertőzés nosokomiális (kórházban szerzett).

A szepszis okozta halálozás magas, több tényezőtől függ:

• 15% fiatal, egészséges egyéneknél
• 28% a kórházi kezelés során szepszisben szenvedő betegeknél
• 40-60 % a szepszisben szenvedő betegeknél, akiknél szeptikus sokk alakul ki.
• majdnem 100 % a veszélyeztetett betegeknél (immunbetegségek, súlyos rákos megbetegedések).

A szepszis okozta halálozás valószínűleg sokkal magasabb. Néha azonban az alapbetegségre hivatkoznak a halálozás okaként, így a végső számok torzíthatnak.

A halálozás elsősorban a szeptikus állapot okától (fertőző ágens), a korai diagnózistól és a kezelés korai megkezdésétől, a beteg korától és általános egészségi állapotától függ.

A szepszis, szeptikus állapot meghatározása

A szepszis, szeptikémia, szepszis, népies nevén vérmérgezés, életveszélyes szervi működési zavar. Az emberi immunrendszer fertőzésre adott elégtelen válasza okozza.

Egyszerűen fogalmazva, a szervezet súlyos védekező válasza a mikroorganizmusok jelenlétére, vagy a szervezet válasza a mikroorganizmusok behatolására olyan szervekbe és rendszerekbe, amelyek normális esetben sterilek.

A gyulladásos mechanizmusok túlzott aktiválódása kíséri, tipikus gyulladásos megnyilvánulásokkal.

Érdekesség: A szepszis kifejezés a görög sepsis, sepo szóból származik, ami rothadást jelent. Az elnevezés a szervezetben a szepszis által kiváltott valódi folyamatokat (szövetelhalás - nekrózis) írja le.

A szepszis patofiziológiája

A szepszis forrásának tekintünk minden szeptikus (gennyes) lerakódást a szervezetben bárhol. Ilyen lehet például egy gennyes tályog vagy fertőzés a hasüregben, egy fertőzött műtéti seb, egy gyulladásos folyamat a tüdőben, urológiai vagy nőgyógyászati fertőzések és mások.

Az elváltozásban található mikroorganizmusok különböző eredetűek. Leggyakrabban baktériumok (staphylococcusok, streptococcusok, escherichia). Gyakori kórokozó az élesztőfertőzés (candida) is. Ritkábban vírusok, rickettsiák, paraziták.

Érdekesség: Minden mikroorganizmus képes szepszist okozni, de a képesség mértékét a felszíni struktúráik (enzimek, toxinok) reakcióképessége határozza meg. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy egyes mikroorganizmusok vérmérgezést okozva veszélyesebbek ránk nézve. Ezek közé tartoznak például a gram-pozitív staphylococcusok és enterococcusok, valamint a gram-negatív E. Coli, Enterrobacter, Klebsiella.

A vérmérgezést a mikroorganizmusoknak a fertőzés forrásából a vérbe történő ismételt vagy tartós kiválasztódása okozza (ezt nevezzük bakteraemiának). Ezután az egész szervezetben elterjed.

Mi történik az immunrendszerünkkel fertőzés során?

• Az immunrendszer képes felismerni e mikroorganizmusok molekuláris szerkezetét.
• miután felismerte őket, természetes védekezési reakciót vált ki, azaz gyulladásos választ, mediátorok, gyulladáskeltő és gyulladáscsökkentő anyagok termelésével.
• a véralvadást szabályozó specifikus fehérjék aktiválódnak.

Mi történik immunrendszerünkkel szepszis esetén?

• a gyulladásos folyamat jelzőanyagokkal történő szabályozása megzavarodik
• az érfalak károsodnak, és elveszítik a falfeszültség és ezáltal a vérnyomás szabályozására való képességüket
• az alvadást befolyásoló specifikus fehérjék túlzott számban vannak jelen (alvadási, fibrinolitikus, komplement)
• kórosan fokozott véralvadási aktivitás lép fel - ún. disszeminált intravaszkuláris koagulopátia (DIC) vérrögképződéssel.
• a mikrocirkuláció működési zavara a szívizom károsodását eredményezi
• tüdőkárosodás és akut légzési distressz szindróma (ARDS), amely tüdőelégtelenséghez vezet
• Fokozatosan a szervezet más szervei (vese, máj, bél) is leállnak, amit MODS-nek (multiple organ dysfunction syndrome) neveznek.

Hogyan jelentkezik a szepszis?

A szepszis kezdetben a fertőzés nem specifikus tüneteivel (láz, reszketés, alacsony vérnyomás, szédülés, izzadás, gyengeség) jelentkezik. Ezért a vérvizsgálatok laboratóriumi eredményei döntő fontosságúak a diagnózis felállításához.

A manifesztációk csak akkor válnak nyilvánvalóvá, amikor szervi működési zavarok lépnek fel, és a laboratóriumi vérvizsgálati eredmények alapján.

A szepszis, szeptikus sokk megnyilvánulásai és stádiumai

A szepszisnek három stádiuma van.

1. stádium - A szepszis nagyon fontos a beteg túlélése szempontjából. Ha a diagnózis az első stádiumban felállításra kerül, és a megfelelő antibiotikum-kezelésre kerül sor, a betegnek jó esélye van a túlélésre.

2. stádium - Súlyos szepszis, az állapot kritikus, és az élet esélye közel 50%-kal csökken.

Az utolsó...

A 3. stádium - Szeptikus sokk közel 100%-os halálozási arányt jelent (a sokkot tovább osztják enyhe, meleg és hideg sokkra).

Általános információk a sokkról.

A szepszis stádiumai

A szepszis lefolyása és a szeptikus sokk progressziója

A mikroorganizmusok behatolása után az emberi szervezet harcol e kórokozók ellen. Természetes védekező reakció lép fel, nevezetesen gyulladás.

1. A fertőzésre adott nem megfelelő és túlzott reakciót enyhe szepszisnek nevezzük.
2. Ez gyengeségben, fáradtságban, emelkedett testhőmérsékletben, reszketésben, hidegrázásban, izzadásban, szapora légzésben nyilvánul meg.
3. A súlyos szepszis az előző tünetek súlyosbodását eredményezi, különösen a gyors szívverés és a szapora légzés.
4. A fertőzés leküzdésének kudarca a szeptikus sokk korai stádiumához vezet. Ez értágulatban (az erek tágulása), vérnyomásesésben nyilvánul meg. Ennek kompenzációja a felgyorsult szívműködés, hogy a vért minél hamarabb eljuttassa a létfontosságú szervekhez.
5. A korai sokkszakasz gyorsan súlyos szeptikus sokkba (meleg sokk) alakul át. A szervi diszfunkció markáns jelei vannak jelen.
6. Például a veseműködési zavar miatt csökkent vizelettermelés, akár teljes anuria (vizelettermelés megszűnése) a jellemző tünet. Alternatívaként a beteg mentális állapota megváltozhat az erek fokozott áteresztőképessége (permeabilitása) miatt.
7. A súlyos szeptikus sokk végső stádiuma a hidegsokk. A hipoperfúzió (csökkent véráramlás az erekben) és az erek általános vérmennyiség-csökkenése következtében a szív vérellátása károsodik, metabolikus acidózis (túlsavasodás) lép fel. A beteg bőre hideg, nyirkos, objektíve térképszerű. A szívritmus magas, a vérnyomás kifejezetten alacsony, sőt mérhetetlen. A pulzusok halványan tapinthatók. A beteg dezorientált, eszméletét veszti, a halál beáll.

Diagnózis és kezelés

A laboratóriumi paraméterek kulcsszerepet játszanak a diagnózis felállításában, különösen, ha a szepszis korai stádiumban van.

Ilyenkor a tüneteket alábecsülhetik, és a kezelés nem megfelelő lehet. A kórelőzmény csak a fertőzés lehetséges módját tisztázza, ezért kiegészítő jellegű.

A szepszis diagnózisában fontos laboratóriumi paraméterek

A laboratóriumi paramétereknek nagy jelentőségük van a szepszis diagnózisában. E paraméterek alapján történik a végleges diagnózis felállítása és a megfelelő kezelés megkezdése.

A laboratóriumi eredmények nemcsak a diagnózist, hanem a kórokozót is feltárják.

Ennek azonosítása szükséges a leghatékonyabb antibiotikum-terápia, vagy annak kombinációja érdekében. Ha az antibiotikum-terápia gyorsan megkezdődik, a beteg állapotának jelentős pozitív irányú megfordulása lehetséges.

A szepszis laboratóriumi paraméterei:

• oxigén - csökkent vér oxigénellátottság
• glükóz - a vércukorszint emelkedése a normál értékek fölé - 6,6 mmol/l fölé nem cukorbetegnél
• fehérvérsejtek - több mint 12 000/mm3, kevesebb mint 4 000/mm3, vagy több mint 10% éretlen fehérvérsejt jelenléte a szérumban
• vérlemezkék - 100 000/ml alatti vérlemezkeszám
• vérzési zavarok - INR több mint 1,5 sec vagy aPTT több mint 60 sec.
• kreatinin és karbamid - a normál értékek feletti emelkedés
• bilirubin - a sárga festékanyag megnövekedett koncentrációja a vérben
• nátrium - csökkent nátriumkoncentráció a vérben
• kálium - megnövekedett káliumkoncentráció a vérben
• tiroxin és tirozin - csökkent pajzsmirigyhormonszint a vérben
• laktát - a tejsav koncentrációjának emelkedése a vérben
• egyéb - specifikus fehérjék és mediátorok koncentrációjának emelkedése a vérben (C-reaktív fehérje, prokalcitonin, interleukin 6, preszepszin).

A szeptikus beteg kezelési lehetőségei

A szeptikus beteg kezelése négy alappillérből áll.

A legfontosabb pillér az antimikrobiális terápia (általában antibiotikum) megkezdése. Ugyanilyen fontos a hemodinamikai, légzési és metabolikus támogatás és kezelés.

1. Antibiotikus terápia - Az antibiotikumokkal vagy más antimikrobiális gyógyszerekkel történő kezelést a lehető leghamarabb meg kell kezdeni. Ha a kórokozót (baktériumfajt) azonosították, célzott antibiotikus terápiát kell kezdeni. Ha a laboratóriumi eredmények még nem állnak rendelkezésre, nem specifikus, széles spektrumú antibiotikus terápia javasolt. Súlyos esetekben két vagy több ilyen gyógyszer kombinációját adják.
2. Hemodinamikai támogatás (keringéstámogatás) - A folyadékterápia, azaz a hipovolémia és a sokk kezelése nagyon fontos a szepszis és a szeptikus sokk kezelésében. A véráramban nincs elegendő vérmennyiség. Alapesetben az első 3 órában legalább 30 ml/kg kristalloid oldatot adnak. Ezt követően az infúziós oldatok dózisai a hemodinamikától függenek. A fenntartó folyadékadagolás (folyamatos adagolás injektoron/infúziós pumpán keresztül) szintén megfelelő. Elégtelen folyadékterápia vagy a folyadékterápiára adott rossz válasz esetén a kezelést vazopresszorokkal egészítik ki a vérnyomás növelése és a perfúzió fenntartása érdekében. Az ionotrop szerek közül ilyenek a dobutamin, dopamin, adrenalin.
3. Légzéstámogatás - A szervek és szervrendszerek elégtelen vérellátása nemcsak tápanyag-, hanem oxigénhiányt is jelent. Az oxigénhiányra a szervek igen gyorsan reagálnak iszkémiával, kilökődéssel és funkciózavarral. A légzéstámogatás magában foglalja mind a hemodinamikai támogatást folyadékokkal és gyógyszerekkel, mind az oxigén beadását/belégzését. Súlyos esetekben a légzési elégtelenség miatt intubáció és mesterséges tüdőlégzés szükséges.
4. Anyagcsere-támogatás - Az anyagcsere felborulása esetén fontos az anyagcsere módosítása, amit ismét a laboratóriumi eredmények jeleznek. Ezek alapján a belső környezetet monitorozzák, és az egyes paramétereket beállítják.

Szeptikus állapotok gyermekeknél

A gyermekkori szepszis egy nagyon komoly és külön fejezetet képez. A gyermekek a szepszis egyik legnagyobb kockázati csoportját képezik.

Elsősorban a legkisebbeket és a legveszélyeztetettebbeket, nevezetesen az újszülötteket érinti. Idősebb gyermekeknél a szepszis a felnőttekhez hasonlóan alakul.

Tipp: A gyermeknem egy miniatűr felnőtt! Mik a különbségek?

A szepszis az újszülöttek számára életveszélyes állapot.

Az újszülötteknél még nem fejlődött ki az immunitás, ezért fogékonyabbak a fertőzésekre. Nem tudják ugyanúgy kezelni, mint a felnőttek, különösen, ha szepszisről van szó.

A szepszis lebontása újszülötteknél:

A korai újszülöttkori szepszisben a csecsemő leggyakrabban a beteg anyától (vér útján) vagy a fertőzött magzatvízből fertőződik. Ritkábban akkor, amikor a fertőzést a szülés során sérül és hordozza. Ezt az átviteli módot iatrogén károsodásnak nevezzük. Ez azonban ritkán fordul elő, általában csak komplikált szüléseknél (farfekvéses szülés, a köldökzsinór nyak köré tekeredése).

A késői szepszis nem a szüléssel függ össze. A baba utólag fertőződik meg, beteg rokontól, egy másik újszülöttől az osztályon, a személyzettől, köldökzsinórkatéterezéskor, gondatlan szíváskor, intravénás kanül behelyezésekor.

A szepszis megnyilvánulásai az újszülöttnél:

• Paradox módon a hőmérséklet csökkenése.
• A bőr sápadtságától a szürkés elszíneződésig terjedő elszíneződése.
• márványos térképek az újszülött testén
• szapora légzés
• rövid távú légzésleállás (apnoés szünetek), légzésleállás
• érdektelenség (apátia), álmosság, tudatzavarok
• emésztési zavarok
• kiválasztási zavarok (csökkent vizelettermelés)
• a laboratóriumi paraméterek változásai

Szeptikus állapotok idősebb gyermekeknél

Idősebb gyermekeknél a szepszis és a sokk a felnőttekhez hasonlóan alakul.

Három év alatti gyermekeknél azonban egyes szempontok nagyobb valószínűséggel átfednek az újszülöttkoriakkal.

Az újszülöttek és a három év alatti gyermekek osztoznak a diagnózis súlyos légzési nehézségeiben. Az ilyen kisgyermekek nagyon érzékenyek az oxigénhiányra, amelyet a szepszisben és a sokkban a hipoperfúzió okoz. Általában légzési elégtelenségben halnak meg.

A kisgyermekeknél ezért a légzés fenntartása és a szervezet megfelelő oxigénellátása a legfontosabb.

Érdekes: Az akut légzési distressz szindróma (ARDS), más néven gyermeklégzési distressz szindróma, igen gyakran fordul elő szeptikus sokkban gyermekeknél. Súlyos szövődmény. Gyorsult vagy lelassult légzésben, hörgésben (fonendoszkóp nélkül hallható kóros légzési jelenségek), légzés közbeni visszahúzódásban (a járulékos légzőizmok érintettsége), gégeszűkületben (mellkasi és hasi mozgások légzés közben) és cianózisban (a végtagok kék elszíneződése) nyilvánul meg.