Tüdőtuberkulózis: mik a tünetei, okai és a tuberkulózis fertőzőképessége?

A tuberkulózis (TBC) az egyik legrettegettebb bakteriális fertőző betegség, amely elsősorban a tüdőt érinti, de tüdőn kívüli fertőzésként is előfordulhat.

"Ha egy betegség jelentőségét az áldozatok számával mérnénk, még a legrettegettebb fertőző betegségek, mint a pestis és a kolera is messze a tuberkulózis mögött maradnának." Robert Koch, 1882. március 24.

A tüdőn kívüli szervek közül leggyakrabban a mellhártyát, a nyirokcsomókat, a központi idegrendszert, a csontokat, az ízületeket, a húgyutakat, a gyomor-bélrendszert vagy a bőrt érinti.

Napjaink egyik fő problémája a tuberkulózis rezisztens formáinak növekvő előfordulása. A baktériumok még a legbaktericidebb tuberkulózis elleni gyógyszereknek is ellenállnak, számos kombinációjukban.

A tuberkulózis kezelése nagyon specifikus és nagy kihívást jelent.

Szakértői felügyeletet, szigorú adagolási rend betartását és hatékony antituberkulózis gyógyszerekkel történő kezelési ütemtervet igényel.

A tuberkulózis jellemzői

A tuberkulózis (TBC) a Mycobacterium tuberculosis által okozott bakteriális fertőző betegség.

A tuberkulózis kórokozójának felfedezéséért a paleomikrobiológia volt felelős.

Ez az a tudomány, amely az elpusztult szervezetek elemzésével foglalkozik. A tuberkulózis kórokozóit több ezer éves állati és emberi csontvázakon fedezték fel.

A leghíresebb tudós, aki ehhez a felfedezéshez kapcsolódik, Robert Koch német orvos.

De nem ő volt egyedül ebben a felfedezésben. Őt segítette Jean-Antoine Villemine francia orvos korábbi tudományos munkája. Ő volt az, aki felfedezte, hogy a tuberkulózis fertőző betegség. Ő dolgozott ki egy új mikrobiológiai festési eljárást és egy új tenyésztési eljárást.

Ezeknek az új eredményeknek köszönhetően Robert Koch 1882. március 24-én bejelenthette a Berlini Fiziológiai Társaságnak, hogy felfedezte a halálos és rettegett tuberkulózist okozó mikroorganizmust. Ezt az új mikroorganizmust akkor "tuberkulovírusnak" nevezte el.

Csak 1883-ban kapta a baktérium a mai nevét, Mycobacterium tuberculosis.

A betegség elsősorban a tüdőt érinti, de gyakori a tüdőn kívüli megbetegedés is.

A tüdőtuberkulózis leggyakoribb formái

• Az infiltratív tüdőtuberkulózisra gyulladásos tüdőinfiltráció jellemző, amely számos folyadékgyülemet képez, és gyorsan tokozódásra hajlamos. A tüdő bármely részét érinti.
• A tuberkulóma az infiltratív formába tartozik. A mellkas röntgenfelvételén magányos, kerek és élesen körülhatárolt tömegként jelenik meg. A középpontja lehet beesett, azaz kaszifikált.
• A tüdő barlangos tuberkulózisa (disszeminált) a tuberkulózis nagyon súlyos formája, amely a tüdőinfiltrátumból a kazetta-tuberkulóma szétesésével (nekrózisával) keletkezik. A beteg később felköhögi a nekrotikus tömeget.
• A tüdő noduláris tbc gyakran tünetmentesen vagy nagyon rossz klinikai képpel jelentkezik. A tüdőben számos csomó található.
• A tuberkulózisos tüdőgyulladás a tuberkulózis akut progrediáló formája. Jellemzője a gyorsan jelentkező súlyos tünetek, mint a láz, merevség, nehézlégzés és köpetürítéssel járó köhögés. A köpet gennyes és nagyszámú mikobaktériumot tartalmaz.
• A tüdő tbc-jét apró, legfeljebb 1 mm nagyságú gócok képződése jellemzi. A betegség hematogén terjedéssel (vérrel) a test más szerveire is átterjed. A betegség generalizált formája alakul ki. A betegség az enyhe, szublázas állapotútól a drámai, túlnyomórészt légzési nehézségekkel járó betegségig terjedhet. Szepszis formájában is jelentkezhet, tachikardiával, hipotenzióval és hepatosplenomegáliával (Landouzy-szepszis).

Extrapulmonális tuberkulózis

A tuberkulózis extrapulmonális formája viszonylag ritkább. Azonban bármely szervet vagy szövetet érinthet.

Általában a mikobaktériumok hematogén terjedésével (vérben) keletkezik a tüdőben lokalizált elsődleges helyről.

• Tuberkulózus mellhártyagyulladás - Az egyik leggyakoribb extrapulmonális tbc.
• Tuberkulózus nyirokcsomógyulladás - A nyirokcsomók, általában a nyaki nyirokcsomók érintettsége, amelyek fájdalommentesen duzzadtak.
• A csontok és ízületek tbc-je - Leggyakrabban a gerincet érinti, a betegséget spondylitis tuberculosa - Pott-kórnak nevezik. A csigolyák és a porckorongok érintettek.
• A központi idegrendszer tbc-je - A betegség életveszélyes formája. A tuberkulózisos agyhártyagyulladás (basilaris) a miliaris tbc megnyilvánulásaival együtt fordul elő.
• Az urogenitális rendszer tbc-je - A veséket, a húgyvezetéket és a húgyhólyagot érinti.
• Tbc-salpingitis - Nőknél meddőséget okozhat.
• A gyomor-bélrendszer tbc-je - A beleket, a hasi nyirokcsomókat vagy a hashártyát érinti. A tünetek közé tartozik a hasi fájdalom, a hasi folyás és a fogyás.
• A bőr tbc-je - Fekélyek vagy csomók kialakulásával jelentkezik.
• Az érzékszervek tbc-je - A szem és alkotórészei érintettek lehetnek, de a fül is, ha a közép- és a belső fül destruktív gyulladása áll fenn.

Az elmúlt évtizedekben összehangolt globális erőfeszítéssel sikerült a tbc-t részben felszámolni.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2017-es becslése szerint a tuberkulózis globális előfordulása évente 1,5%-kal csökken.

A betegség okozta halálesetek száma is jelentősen csökkent. 2000 és 2015 között a tbc okozta halálesetek száma 22%-kal csökkent.

A tuberkulózis kórokozója az alkoholnak ellenálló és saválló Mycobacterium tuberculosis baktérium. Ez a baktérium a mikroorganizmusok "M. tuberculosis komplex" néven ismert csoportjába tartozik.

E csoport más tagjai közé tartoznak pl:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

A legtöbb ilyen más nevű mikroorganizmus a nem tuberkulotikus vagy úgynevezett atipikus mikobaktériumok közé sorolható.

Az emberek többféle módon fertőződhetnek meg:

1. belégzés útján
   • száraz úton - fertőzött por belélegzése
   • nedves úton - úgynevezett cseppfertőzés, ez a baktériumokat tartalmazó aeroszolcseppek belégzése
2. beoltással - közvetlen érintkezés a véráramba a felsértett bőrön vagy nyálkahártyán keresztül bejutó baktériumokkal, pl. egészségügyi dolgozók, sebészek, patológusok stb. által.
3. táplálkozási úton - a széles körben elterjedt szarvasmarha-tbc-ben a fertőzött élelmiszerekből történő fertőzés, pasztőrözetlen és főzés nélküli tejen és tejtermékeken keresztül.

A M. tuberculosis erősen fertőző baktérium.

Van egy olyan embercsoport, amely jelentősen fogékonyabb erre a fertőzésre. Ide tartoznak azok a betegek, akik a fertőzés fő kockázati tényezőinek vannak kitéve. Ezek főként azok, akiknek csökkent a sejtes immunitása, és ezért immunszupprimáltak.

A főbb kockázati tényezők közé tartoznak:

• Társadalmi-gazdasági tényezők, mint például a szegénység, az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés hiánya, az alacsony higiéniai szint, az alultápláltság és a háború, amely a népesség elvándorlásával és a globális hiányokkal jár együtt.
• Immunszupprimált betegek, pl. HIV-pozitív vagy AIDS-betegek, krónikus és hosszan tartó immunszuppresszív kezelés, pl. kortikoszteroidok, tumor nekrózis faktor elleni monoklonális antitestek, koraszülöttek, újszülöttek vagy elsődleges veleszületett immunhiányban szenvedő személyek rosszul fejlett immunrendszere.
• Veszélyeztetett foglalkozások, pl. bányászok, építőipari munkások (tüdőgyulladás és szilikózis kockázata), de egészségügyi és szociális munkások is, akik nagyobb valószínűséggel találkoznak a betegség potenciális hordozóival.

Az újabban felfedezett kockázati tényezők közé tartozik a monoklonális antitestek alkalmazása. Ez a tumor nekrózis faktor alfa (TNF-alfa) nevű gyulladásos citokin ellen irányul. Ezeket a monoklonális antitesteket autoimmun gyulladásos betegségek kezelésére használják. Ezt a kezelést biológiai terápiának is nevezik.

Ilyen szerek például a gyógyszerek:

• infliximab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

Az ezekkel a monoklonális antitestekkel kezelt betegségek közé tartozik például a reumatoid artritisz, az arthritis psoriatica, a Bechterew-kór, a pikkelysömör, a Crohn-betegség, a fekélyes vastagbélgyulladás, a nem fertőző uveitisz és a hidradenitis suppurativa.

Az e gyógyszerek bármelyikét szedő betegeket a kezelés előtt szűrni kell a látens tbc jelenlétére. A kezelés alatt rendszeresen ellenőrizni kell őket a betegség reaktiválódása szempontjából.

A szervezet hatékonyan képes megakadályozni a tbc-fertőzés terjedését a szervezetben. Ezt a képességet azonban befolyásolja a személy immunállapota, genetikai tényezők és az, hogy az expozíció elsődleges vagy másodlagos.

A jól fejlett, úgynevezett M. tuberculosis virulenciafaktorok megnehezítik az immunsejtek, különösen az alveoláris makrofágok számára a kórokozó elleni küzdelmet.

A legfontosabb virulenciafaktor a baktérium külső burkának magas mikolsavtartalma. Az ilyen védőgát megnehezíti a fagocitózist, azaz a baktérium felvételét az immunsejtek (alveoláris makrofágok) által.

Multidrog-rezisztens tuberkulózis (MDR-TB) és extrém multidrog-rezisztens tuberkulózis (XDR-TB)

Az M. tuberculosisnak két "kivételes" törzse van, amelyek rendkívül nagy kockázatot jelentenek a betegre nézve. Ez főként az általánosan elérhető és bevált tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szembeni rezisztenciájuknak köszönhető.

MDR-TB

A tuberkulózisnak ez a formája, amelyet olyan mikobaktériumtörzsek okoznak, amelyek rezisztenciát vagy immunitást alakítottak ki az általános tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szemben.

Ez a tuberkulózis különösen nagy problémát jelent a HIV/AIDS-betegek körében.

Az MDR-TB egy formáját akkor diagnosztizálják, ha több tuberkulózis elleni gyógyszerrel szembeni rezisztencia mutatható ki, beleértve legalább két standard tuberkulózis elleni gyógyszert, amelyek a rifampicin vagy az izoniazid.

Az MDR-TB legtöbb esete úgynevezett elsődleges MDR-TB, amelyet közvetlenül a rezisztens kórokozókkal való fertőzés okoz.

A betegek körülbelül 25%-ánál azonban az MDR-TB szerzett formája fordul elő.

Ez akkor fordul elő, amikor a beteg megfertőződik a közönséges M. tuberculosis baktériummal, de a tuberkulózis kezelése során rezisztenciát fejleszt ki a baktériummal szemben.

Az ilyen szerzett rezisztencia kialakulásának oka a gazdaszervezetben a tuberkulózis nem megfelelő kezelése, az antibiotikumok helytelen alkalmazása, a nem megfelelő adagolás és az, hogy nem hagynak elegendő időt a gyógyulásra és az azt követő kezelésre való visszatérésre.

XDR-TB

Ez az MDR-TB legsúlyosabb és legveszélyesebb típusa.

Az ilyen M. tuberculosis baktériumok legalább négy antituberkulotikus gyógyszerrel szemben rezisztensek. Ez magában foglalja a rifampicinnel, izoniaziddal szembeni rezisztenciát és bármely két modern antituberkulotikus gyógyszerrel szembeni rezisztenciát.

A modern tuberkulózis elleni gyógyszerek a fluorokinolonok (levofloxacin és moxifloxacin) és a másodvonalbeli injektálható aminoglikozidok (kanamicin, kapreomicin és amikacin).

Az XDR-TB oka hasonló az MDR-TB-éhez, de az XDR-TB előfordulása sokkal ritkább.

Antibiotikum-rezisztencia: miért szedje pontosan és az orvos által előírt módon?

A tüdő elsődleges tuberkulózisa kúszó jellegű.

A fertőzés kezdetén a következő tünetek jelentkeznek:

• fokozott fáradtság
• rossz közérzet, fáradtság
• fogyás
• enyhén emelkedett hőmérséklet
• éjszakai izzadás
• az arc sápadtsága
• köhögés, amely eleinte száraz, később nedves lesz, nyálkás köpet köptetésével (felköhögésével), amely vérrel is keveredhet.

Az előrehaladottabb betegség tünetei a következők:

• szubjektív légszomj-érzés és légszomj, amely gyakran mellhártyagyulladással együtt jelentkezik.
• mellkasi fájdalom jelentkezik, ha a mellhártya érintett
• krónikus köhögés, nagy mennyiségű vér felköhögésével (hemoptysis)
• jelentős súlycsökkenés és az egész test elsorvadása

A tbc diagnózisának több pontja van:

1. a beteg alapos anamnézisével kezdjük
2. fontos a járványügyi helyzet, a beteg hátterének, nemzetiségének, foglalkozásának stb. szakértői felmérése.
3. fizikális vizsgálat, amely magában foglalja különösen a légutak, a bőr, az idegrendszer stb. vizsgálatát.
4. a képalkotó vizsgálatok, különösen a tüdő hátsó röntgenfelvétele vagy CT-vizsgálat, nagyon hasznosak a tbc diagnózisában.
5. biológiai anyag, pl. köpet vagy vizelet mikrobiológiai vizsgálata
6. endoszkópos vizsgálat (bronchoszkópia)
7. a tbc által érintett szövetek biológiai mintájának szövettani vizsgálata
8. szűrővizsgálatok

Szűrővizsgálatok

A leggyakrabban alkalmazott tbc-szűrővizsgálatok közé tartoznak:

1. tuberkulin bőrteszt, a Mantoux-teszt.

A teszt információt nyújt a beteg tuberkulózisnak való kitettségéről.

Úgy végzik, hogy a beteg bőrébe PPD-t (tisztított fehérjeszármazékot) fecskendeznek. A bőrreakciót, azaz az injekció beadásának helyének a bőr szintje feletti duzzanatát (indukcióját) figyelik. A "pattanás" méretét mérik. A puszta bőrpír nem tekinthető jelentős reakciónak.

E bőrreakció alapján értékelik a tesztet.

Az eredményt a páciens általános expozíciós kockázata szempontjából értelmezik.

A betegeket 3 csoportba osztják:

• Alacsony kockázatú betegek - A minimális expozíciós kockázattal rendelkező betegek csak akkor tekinthetők pozitívnak a Mantoux-tesztre, ha a duzzanat mérete 15 mm vagy annál nagyobb.
• Közepes kockázatú betegek - Ha a személynek van némi valószínűsége az expozícióra, a tesztje pozitívnak tekinthető, ha a duzzanat mérete nagyobb, mint 10 mm.
• Magas kockázatú betegek - A nagy valószínűségű betegek pl. HIV-pozitív betegek, olyan betegek, akiknél ismert korábbi tbc vagy krónikus köhögésben szenvedő beteggel való ismert kapcsolat. E személyek csoportjánál a Mantoux-teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a bemélyedés mérete nagyobb, mint 5 mm.

A Mantoux-teszt információt nyújt az expozícióról vagy a látens tbc-ről. A teszt nem eléggé specifikus. Ezért a betegeket más vizsgálatoknak, például mellkasröntgenvizsgálatnak és ismételt orvosi ellenőrzésnek kell alávetni. Ezenkívül a teszt hamis pozitív eredményt adhat olyan személyeknél, akik BCG-vakcinával érintkeztek.

2. Interferonfelszabadulási tesztek (Quantiferon-teszt)

Ez egy, a Mantoux-teszthez hasonló tbc-szűrő teszt. Előnye, hogy nagyobb a specificitása, miközben az érzékenysége megegyezik a Mantoux-tesztével.

A teszt elve a gyulladásos citokinek, különösen az interferon-gamma szintjének vizsgálata.

További előnye a vizsgálat elvégzésének módja. A Quatiferon-teszt csak egy vérvételt igényel. Ez azt jelenti, hogy a beteget nem traumatizálják további orvoslátogatások, különösen akkor, ha más betegségeket, például a HIV-et is ki kell vizsgálni a vérből (a beteg beleegyezésével).

A teszt drágább, mint a Mantoux-teszt. Elvégzése több technikai szakértelmet is igényel.

Az immunhiányos betegek szűrése eltérő, mivel immunrendszerük másképp reagál a tesztekre.

Immunkompromittált betegeknél a Mantoux-teszt a bőr anergiája, azaz a csökkent immunválasz miatt tévesen negatív lehet. Ezért ezeknél a betegeknél a Quantiferon-reakció előnyösebb.

A szűrővizsgálat fontossága

A pozitív szűrővizsgálati eredmény azt jelenti, hogy a beteg kapcsolatba került a tuberkulózissal, azaz ki volt téve a betegségnek. Az ilyen betegnél nagy a valószínűsége annak, hogy a közeljövőben aktív tuberkulózis alakul ki.

A pozitív teszt eredményt mutató betegnél kezelés nélkül is 2-10% a kockázata az aktív betegség kialakulásának.

Ugyanakkor az ilyen személyt tüdőképalkotó vizsgálatnak, legalább mellkasröntgenvizsgálatnak kell alávetni. A látens tuberkulózis kockázatának kitett betegeket profilaktikusan izoniaziddal kell kezelni.

Miután az emberi szervezet először érintkezik a Mycobacterium tuberculosis baktériummal, az úgynevezett elsődleges tuberkulózis lép fel.

A primer tuberkulózis a betegség olyan formája, amelyben a tüdő központi részén tuberkulotikus lerakódások, úgynevezett GHO-infarktus alakul ki. Ez a tuberkulotikus lerakódás és a szomszédos, szintén tuberkulózis által érintett nyirokcsomók alkotják a GHO-komplexumot.

A legtöbb fertőzött személynél a Ghon-komplexum látens állapotba kerül. Ez azt jelenti, hogy a betegség évekig inaktív. Ezt az állapotot látens tuberkulózisnak nevezik.

A látens tuberkulózis reaktiválódhat, különösen a gazdaszervezet immunszuppressziója után.

A fertőzöttek egy kis százalékánál az első érintkezés után azonnal aktív betegség alakul ki. Ezt a formát nevezzük primer progresszív tuberkulózisnak. A primer progresszív tuberkulózis különösen gyakori gyermekeknél, alultáplált személyeknél, immunszupprimált betegeknél és olyan személyeknél, akik hosszú ideig kortikoszteroidokat szedtek.

A legtöbb embernél a tuberkulózis hosszú lappangási idő után alakul ki.

A látens tuberkulózis a kezdeti elsődleges fertőzést követően több évig is eltarthat. Ezt a formát másodlagos tuberkulózisnak nevezik.

A másodlagos tuberkulózis egy reaktiválódott látens tuberkulózis-fertőzés. A másodlagos tuberkulózis elváltozásai, ellentétben az elsődleges tuberkulózissal, a tüdő csúcsaiban helyezkednek el.

A másodlagos tuberkulózisban szenvedő személyek egy része újra megfertőződött M. tuberculosisszal, azaz újrafertőződött.

Világnapok, nemzetközi és egészséggel kapcsolatos napok és ünnepek