Tuberkulózisos agyhártyagyulladás: mi ez és milyen tünetei vannak?

Több embert öl meg, mint az AIDS, a malária és az összes trópusi betegség együttvéve. Főleg gyerekeket érint, évente akár 300 000-et is.

A betegség elleni leghatékonyabb védekezési forma mindenekelőtt a lakosság és az egészségügyi szakemberek tudatossága, a korai diagnózis, a multidrog-rezisztens baktériumtörzsek megjelenése elleni küzdelem, és egyes országokban a specifikus vakcinával történő folyamatos oltás.

A tuberkulózis (TBC) agyhártyagyulladás az extrapulmonális tuberkulózis legsúlyosabb formája, amely a tüdő érintettsége mellett a test más szerveire is átterjedt.

Ez a bakteriális agyhártyagyulladás leggyakoribb formája a HIV- és AIDS-járványok által érintett közösségekben.

Korai diagnózis és kezelés esetén a betegek akár 95%-a teljesen felépülhet.

Ha a betegség az antibiotikumos kezelés ellenére előrehaladott stádiumba kerül, a rokkantság és sajnos a halál is gyakori következmény.

A tuberkulózisos agyhártyagyulladás a fejlődő országokban a leggyakoribb. Ott a diagnózis gyakran késik a bakteriális agyhártyagyulladás más formáival való összetévesztés miatt, ami helytelen kezeléshez és időveszteséghez vezet.

A fejlettebb közösségekben a tuberkulózisos agyhártyagyulladás főként időseknél és immunszupprimált betegeknél fordul elő. Az immunszupprimált betegek természetes immunitása más krónikus betegségek miatt csökkent, vagy olyan kezelést kapnak, amely csökkenti az immunitásukat.

Még a fejlett országokban is előfordulhat, hogy a diagnózis késik vagy pontatlan. Ennek oka a betegséggel kapcsolatos tudatlanság. A hosszú távú védőoltások miatt az orvosok ma már nem találkoznak rutinszerűen ezzel a betegséggel, és nem is számítanak rá betegeiknél.

A tuberkulózisos agyhártyagyulladást a Mycobacterium tuberculosis okozza.

Ez egy Gram-pozitív, aerob, nem spórázó, nem mozgékony pálcika, amely az Actinomycetesekkel áll távoli rokonságban.

A tuberkulózisos agyhártyagyulladás hajlamosító tényezői hasonlóak a tuberkulózis bármely más formájának hajlamosító tényezőihez.

Ezek közé tartoznak:

• Szegénység
• túlzsúfoltság
• írástudatlanság
• alultápláltság
• alkoholizmus
• kábítószerrel való visszaélés
• cukorbetegség
• immunszuppresszív kezelés
• rosszindulatú daganat
• fejsérülés
• humán immunhiányos vírus (HIV) fertőzés

A Mycobacterium tuberculosis baktérium egészséges személyre történő átvitele elsősorban a levegőben szabadon lebegő cseppek útján történik.

Belélegezve a tüdőbe jutnak, ahol a Mycobacterium tuberculosis elszaporodik az alveoláris makrofágokban, amelyek a tüdő immunvédelméért felelős sejtek.

2-4 héten belül a véráram útján a tüdőn kívüli szervekbe terjednek, és kis granulómákat képeznek. Ezek a helyek lehetnek az agyhártyák és a szomszédos agyszövetek.

Ezek az elváltozások leggyakrabban az agyhártyában és az agy subpialis vagy subependymalis felszínén fordulnak elő. A baktériumokat tartalmazó granulómák bőséges gócai több évig inaktívak maradnak.

A több éven át inaktív granulómák felrepednek, és tartalmuk az agy subarachnoidalis terébe ömlik. Így alakul ki a tuberkulózisos meningitis.

A granulóma felszakadásának pontos oka nem ismert. A legyengült immunitás, beleértve az alultápláltságot és a HIV-fertőzést, fontos szerepet játszik.

A tuberkulózisos fókuszból, például a középfülből vagy csigolyagyulladásból (spondylitis) származó közvetlen disszemináció viszonylag ritka a tuberkulózisos agyhártyagyulladás okaként.

Meningitis fertőzés esetén agyhártyagyulladásos folyadék keletkezik, amely különféle baktériumokat tartalmaz.

A baktériumok eltömítik a szűk liquorjáratokat és -nyílásokat, amelyeken keresztül a liquor az agy minden része - az agytörzs, az agyi artériák és az agyidegek - körül áramlik és kering. A liquor körülveszi a gerincvelőt és a gerincvelői gyökereket is.

A folyadék áramlásának elzáródása a tentoriumon (a nagy agylebenyek és a kisagy közötti határon) túl kommunikáló hydrocephalushoz vezet. Ez a hydrocephalus leggyakoribb típusa.

A negyedik kamrai kiáramlási traktus elzáródása nem kommunikáló hydrocephalushoz vezet. Ez ritkább, de súlyosabb. A kommunikáló hydrocephalustól eltérően ez invazív idegsebészeti kezelést igényel.

A tuberkulózisos agyhártyagyulladást általában nem specifikus tünetek változatos időszaka előzi meg. A leggyakoribb nem specifikus tünetek közé tartoznak:

• Hányinger
• hányinger
• fáradtság
• fogyás
• láz
• izomfájdalom
• fejfájás

Az első orvosi látogatáskor a legtöbb beteg már a betegség előrehaladott stádiumában van, amely ezeket a tüneteket produkálja:

• láz
• fejfájás
• hányás
• az érzékenység megváltozása
• merev nyak

Előfordulhatnak koponyaideg-áttétek, látásvesztés és egyéb neurológiai hiányosságok a megnövekedett koponyaűri nyomás jeleivel, például erős fejfájással és hányással. Ezek a tuberkulózisos agyhártyagyulladás már előrehaladott stádiumának tünetei.

Az idősebb betegek klinikai tünetei atipikusak, ami gyakran késleltetett diagnózishoz vezet. Az agyhártya tünetei ritkábban fordulnak elő ezeknél a betegeknél. Láz, fejfájás, hányás, nyakmerevség, megváltozott érzékenység, görcsök és helyi neurológiai hiányosságok dominálnak.

Néha az idősek tuberkulózisos agyhártyagyulladása szubakut demencia formájában jelentkezhet, memóriazavarral és személyiségváltozással.

Gyermekbetegeknél a klinikai leleteket a megnövekedett koponyaűri nyomás, a görcsök, a végtagok és az arc bénulása, sőt a kóma jelei uralják.

A generalizált tónusos és klónikus rohamok a tuberkulózisos meningitisben a leggyakoribb rohamtípus.

A tuberkulózisos agyhártyagyulladásban szenvedő betegek gyakori anyagcsere-rendellenessége a hiponatraémia, azaz a szervezet alacsony nátriumtartalma. Ezt az ismételt hányás és az alultápláltság okozza.

A tuberkulózisos agyhártyagyulladás legelőrehaladottabb stádiumát mély kóma, hemiplegia (a test felének bénulása) vagy paraplegia (a karok vagy lábak bénulása), a test hátrahajlított testtel történő dekerebráció, az életjelek romlása és végül a halál jellemzi.

A koponyaidegbénulás az esetek körülbelül 25%-ában fordul elő. A leggyakrabban érintett koponyaideg a hatodik koponyaideg, amely az oldalsó szemmozgásokért felelős.

A koponyaidegek károsodása vagy az agytörzs érintettsége, vagy a megnövekedett koponyaűri nyomás következtében következik be.

A látás elvesztése a tuberkulózisos agyhártyagyulladás nagyon szomorú és súlyos szövődménye.

A látóidegkárosodásnak több oka is van. Az egyik ilyen ok a látóideg elnyomása a harmadik kamra megnagyobbodásakor a hydrocephalusban, a granuloma által okozott elnyomás vagy az etambutol toxicitása. Az etambutol egy antibiotikum, amelyet nagy dózisban adnak tuberkulózisban.

Az úgynevezett optochiasmatikus tuberkulóma a látáskiesés ritka oka tuberkulózisos meningitisben. Ez a látóideg és az agytörzs gyűrű alakú elváltozásokkal való érintettsége, amely az agy mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálatán látható.

A paraplegia (a karok vagy lábak bénulása) nagyon gyakori szövődmény. Ezt vagy tuberkulotikus radiculomyelitis, vagy a gerincvelő granulomák általi érintettsége okozza.

A tuberkulózisos radiculomyelopathia megnyilvánulásai közé tartozik a fájdalom, a bizsergés, a hólyagszabályozási zavarok és az izomsorvadás. Az izomsorvadás az idegek érintettségének késői megnyilvánulása.

A tuberkulózisos meningitisben szenvedő betegeknél gyakoriak az agyi infarktusok is. Ezek az agyvérzés, azaz az agy elégtelen vérellátása által okozott hirtelen agyvérzések. Ezek gyakran a mozgásokért felelős bazális ganglionokban és a talamuszban találhatók.

A tuberkulózisos agyhártyagyulladást az eszméletvesztés mélysége szerint három szakaszba sorolják. A GCS-skála segítségével három neurológiai kategóriát értékelnek:

Szemnyitás

• Spontán szemnyitás (4 pont)
• címzésre nyitva (3 pont)
• nyitottság fájdalmas beavatkozásra (2 pont)
• nem nyitja ki a szemét (1 pont)

Legjobb hangi kifejezés

• megfelelő szóbeli válasz (5 pont)
• nem megfelelő szóbeli válasz (4 pont)
• csak egyetlen szóval válaszol (3 pont)
• érthetetlen hangok (2 pont)
• nem válaszol (1 pont)

Legjobb motoros válasz

• Megfelelő mozdulatot hajt végre, amikor erre felszólítják (6 pont)
• automatikus védekező mozdulatot végez fájdalmas ingerre (5 pont)
• automatikus menekülő mozdulatot hajt végre fájdalmas ingerre (4 pont)
• nem specifikus végtaghajlító mozdulatot végez fájdalmas ingerre (3 pont)
• nem specifikus végtagnyújtó mozdulatot végez fájdalmas ingerre (2 pont).
• nem végez mozgást fájdalomra (1 pont)

A 15-13-as GCS-pontszám azt jelenti, hogy nincs vagy enyhe eszméletvesztés áll fenn.
A 12-9-es GCS-pontszám közepes mértékű eszméletvesztést jelent.
A 8-asnál kisebb GCS-pontszám súlyos eszméletvesztést és kómát jelent.

A tuberkulózisos agyhártyagyulladás fokozatai a fenti GCS-skála szerint:

• Fokozat: GCS 15, nincs fokális neurológiai deficit.
• 2. fokozat: GCS 11-14 vagy GCS 15 fokális neurológiai tünetekkel.
• 3. fokozat: GCS < 10

A helyes diagnózis felállításához a legfontosabb a korai felismerés, vagy legalábbis a tbc diagnózisának orvosi feltételezése. A betegnek több vizsgálaton kell átesnie, például lumbálpunkciót kell végezni a liquor laboratóriumi vizsgálata céljából.

A nyirok vizsgálata döntő fontosságú a tuberkulózisos agyhártyagyulladás diagnózisának megerősítéséhez. A nyirok jellegzetes elváltozásai segítenek megkülönböztetni a tbc-t a krónikus agyhártyagyulladás egyéb okaitól.

A liquor jellegzetes változásai közé tartozik például a sejtek elszaporodása, az alacsony glükózszint és a megnövekedett fehérjeszint.

Az arany standard a Mycobacterium tuberculosis baktérium kimutatása is a liquorban mikroszkópos vizsgálattal. Sajnos a kenet csak a betegek 5-30%-ánál pozitív.

A baktériumok "tenyésztése" speciális talajon a laboratóriumban és a diagnózis ily módon történő megerősítése szintén nem mindig pozitív, és akár több hetet is igénybe vehet.

Gyorsabb, hasonló érzékenységű eredményt lehet kapni egy speciális teszttel.

Az úgynevezett BacTec mikobaktérium kimutató rendszer egy teljesen automatizált rendszer. A mikrobák anyagcseréje során keletkező szén-dioxidot érzékeli.

A szén-dioxid hatására a közeg pH-értéke csökken, és az érzékelő színe sötétzöldről sárgára változik. A színváltozás folyamatosan nyomon követhető, és a műszer maga azonnal jelzi azt.

A tuberkulózis baktériumok kimutatása a folyadékban még mindig nagy diagnosztikai kihívást jelent.

Ezért számos újabb diagnosztikai tesztet fejlesztettek ki, többek között az ELIspot-tesztet vagy a liquorban Bacillus Calmette-Guérin ellenes antitesteket kiválasztó sejtek kimutatását.

Idegképalkotás

Mind a komputertomográfia (CT), mind a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) értékes képalkotó eljárások a tuberkulózisos meningitis diagnózisában, valamint a betegség szövődményeinek és a kezelésnek az értékelésében.

A CT-n látható jellegzetes elváltozások közé tartozik a folyadékgyülem, a hydrocephalus, a megnövekedett agyhártya jel és a periventricularis infarktusok (a kamrák körül), valamint az agyödéma jelenléte.

A hydrocephalus jelenléte a stroke nagyobb kockázatával jár, és a betegség rossz prognózisát jelzi.

A tuberkulózisos agyhártyagyulladás érzékenyebb képalkotó módszere az agyi MRI. A kontrasztanyaggal, gadoliniummal együtt végzett vizsgálat a betegség korai szakaszában képes feltárni az agyhártyák érintettségét.

A betegek mellkasröntgenfelvételén megnagyobbodott gócok, tuberkulózisos granulómákkal tarkított tüdő és folyadékgyülem is jelen lehet.

A tuberkulózis nem jelentkezik a fertőzést követő rövid időn belül, mint más fertőző betegségek, hanem nagyon hosszú lappangási idővel rendelkezik.

A fertőzést követően klinikailag néma granulómák (tuberkulómák) alakulnak ki a szervezetben, amelyek több évig "némák" maradnak. A betegségnek ezt a szakaszát a tuberkulózis látens szakaszának nevezik.

A járvány kitörése után a CNS-baktériumok terjedése viszonylag gyors. Az orvosok számára a diagnosztikus időszak a döntő, amikor a fertőző agyhártyagyulladás kórokozóját ki tudják mutatni.

A mikobaktériumok ellen hatásos antibiotikum-kezelés igen specifikus, akár négy gyógyszer kombinációjával. A baktérium helyes azonosítása ezért kulcsfontosságú a kezeléshez.

A kezelés kimenetele szorosan összefügg a beteg életkorával és a betegség diagnózis időpontjában fennálló stádiumával.

A modern kezelésnek köszönhetően a tuberkulózisos agyhártyagyulladás halálozási aránya kevesebb mint 15%-ra csökkent. Ez azonban még mindig viszonylag magas arány egy olyan betegség esetében, amely gyógyítható.

A tuberkulózisos agyhártyagyulladás leküzdése után még több a neurológiai következmény.

A leggyakoribb következmények közé tartoznak:

• Kognitív és gondolkodási zavarok (80%)
• személyiség- és viselkedésbeli változások (40%)
• motoros zavarok (25%)

A vakság és a süketség a modern, viszonylag erős és toxikus kezelések ritkább szövődményei.

Rosszabb kezelési hatás várható azoknál a HIV-fertőzött betegeknél, akik nem szednek antiretrovirális gyógyszereket a vírus és a betegség, azaz az AIDS kialakulása ellen.

Megelőzés

A tuberkulózis megelőzése a következő alapvető, bevált intézkedésekből áll:

• a fertőzés forrásának elkülönítése
• BCG-oltás
• kemoprofilaxis
• röntgensugár-depisztráció
• bakteriológiai depistribúció
• A lakosság és az egészségügyi szakemberek alapos felvilágosítása

A legfontosabb, hogy a legkisebb gyermekeket megvédjük a tbc-fertőzéstől. A gyermekkori tbc ugyanis a családok csaknem felében fordul elő olyan családokban, ahol ismert a tbc előfordulása.

A tbc például akkor terjed, ha tbc-hordozó nagyszülők vigyáznak unokáikra.

Tuberkulózis elleni védőoltás - calmetizáció

Ez egy aktív immunizáció, amelynek során a szervezet maga termel antitesteket a TBC ellen.

A tbc elleni vakcina két francia mikrobiológusnak, L.C.A. Calmette-nek és C. Guérinnek köszönhető, akik 1906-ban Párizsban olyan tehén típusú mikobaktériumtörzset állítottak elő, amelynek jelentősen csökkent a fertőzőképessége, de jó immunizáló képességgel rendelkezett.

A BCG-vakcina beadása a tuberkulózisos mikobaktériumokat a szervezetbe való bejutás helyén rögzíti. A vakcinát intradermálisan, lehetőleg a karba fecskendezik.

Az oltást a legjobb az újszülött életének 4. napjától a 6. hétig megkezdeni. Ez csak akkor érvényes, ha az újszülött születési súlya meghaladja a 2 500 g-t. A vakcinázás csak akkor alkalmazható, ha az újszülött súlya meghaladja a 2 500 g-ot.

Ezt követi az ismételt oltás 11 éves korban, ha a gyermek tuberkulin negatív.

Kemoprofilaxis

Olyan gyermekeknél alkalmazzák, akik aktív tuberkulózissal kerülnek kapcsolatba. Olyan személyeknél is alkalmazzák, akiknél magas a tuberkulinreakció, és akiknek más olyan krónikus betegségük is van, amely gyengíti a szervezet immunitását. Ilyen lehet a cukorbetegség, a gyomor- és nyombélfekély, a HIV-fertőzés vagy a kortikoszteroidok.

A tuberkulózis elleni gyógyszer, az izoniazid napi 300 mg-os adagban történő adásából áll, legfeljebb 6 hónapon keresztül. Ezen kívül piridoxin vagy rifampicin tablettát is adnak.