Tetanusz: Mik a fertőzés okai és tünetei?

A tetanusz olyan fertőző betegség, amely elsősorban az idegrendszert érinti.

A múltban ez az alattomos betegség vezette a halálozási listát , különösen az újszülöttek és csecsemők esetében.

Az aktív immunizálásnak köszönhetően a tetanuszt szinte teljesen felszámolták. Azonban ritka egyedi esetekben, balesetek és sérülések során, különösen vidéken, a mai modern világban még mindig előfordulhat.

Atetanusz az idegrendszer megbetegedése, amelyet egy Clostridium tetani nevű baktérium által termelt toxin okoz.

Ez az egyik leggyakoribb halálos kimenetelű fertőző betegség a világon.

A fejlődő országokban az újszülöttkori halálozás jelentős oka. A fejlődő országokban a legtöbb újszülöttkori és felnőttkori tetanuszos esetet a higiéniátlan szülések, a nem gyógyszeres abortuszok, a nem megfelelő anyai immunizáció és a nem megfelelő mély sebellátás magyarázza.

Ezenkívül a trópusi éghajlat és a talaj pH-ja hozzájárulhat a betegség kórokozójának, a Clostridium tetani-nak a fokozott előfordulási gyakoriságához.

A természetes immunitás a nem oltott közösségekben körülbelül 30%-os, és az életkorral növekszik. A fertőzés és a halálozás előfordulása az újszülöttkori időszak után a férfiaknál magasabb, mint a nőknél.

A mérgezés fő megnyilvánulásai elsősorban neuromuszkuláris diszfunkció. A tetanikus exotoxin, a tetanospazmin által okozott izomgörcsök formájában jelentkezik.

A tetanusz négy klinikai forma egyikében nyilvánulhat meg:

• Generalizált
• helyi
• fejfájás
• újszülöttkori

A Clostridium tetani egy Gram-pozitív, anaerob, rúd alakú baktérium, amely képes úgynevezett terminális spórákat képezni. Ez a spóraképző képesség adja a baktérium jellegzetes mikroszkopikus rúd alakját. Ez az oka a rendkívüli ellenálló képességének is.

A spórák ellenállnak a hőnek és az antiszeptikumoknak, és képesek hónapokig megmaradni a szövetekben.

Évekig túlélnek a talajban, és megtalálhatók a házi porban, a sóban, az édesvízben, az állati ürülékben, sőt a szennyezett heroinban is.

A C. tetani kapuja általában szúrt sebek vagy karcolások, mély szúrások, égési sérülések és zúzódások okozta bőrsérülés.

Egyes esetekben nem azonosítható egyértelmű fertőzési bejutási pont. Ilyenkor a fertőzés forrása lehet a gyomor-bélrendszer, gyulladt mandulák, fülsérülés vagy szennyezett vakcina, szérum vagy transzfúzió.

A tetanuszos esetek körülbelül 50%-a balesethez kapcsolódik.

A fertőzött sérülések körülbelül 20%-a ismeretlen okból következik be, 5%-ban pedig a fertőzés forrása nem azonosítható.

Amint a spórák bejutnak a szövetekbe, a Clostridium tetani élő formájává alakulnak. Elszaporodnak és tetanospazmint termelnek. A toxin bejut a perifériás idegekbe és azokon keresztül a központi idegrendszerbe jut.

A toxin második útja a szervezetben a limfocitákon keresztül terjed.

A tetanospazmin mind a központi, mind a perifériás idegrendszerre hat. Úgy hat, hogy az idegkapcsolatokban, azaz a szinapszisokban lévő neurotranszmitterek szabályozását megzavarja.

Az eredmény a gátló impulzusok hiánya. Ez jellegzetes görcsökben, rohamokban és a vegetatív idegrendszer szimpatikus komponensének túlsúlyában nyilvánul meg.

A beteg teljesen magánál marad, mert a toxin nem befolyásolja a mentális állapotot vagy a tudatot.

A neurocirkulációs, neuroendokrin és autonóm idegrendszerben további tetanospasmin-aktivitást észleltek.

Ha a toxin egyszer már a szövetekhez kötődött, tetanuszantitoxinnal nem lehet szétválasztani vagy semlegesíteni. Az antitoxin csak a CNS-ben még szabadon keringő toxin további kötődését tudja megakadályozni.

A tetanusznak akár 4 klinikai formája is lehet. A tünetek és a lefolyás aszerint változik, hogy hogyan jelentkezik.

Általános tetanusz

Az általános tetanusz a tetanusz leggyakoribb klinikai formája. Viszonylag kisebb sérülések után is előfordulhat.

A tetanusz ezen formájánál a vázizmok tónusos összehúzódása és időnként intenzív izomgörcsök jelentkeznek.

Az összehúzódások és az időszakosan visszatérő görcsös izomösszehúzódások alkotják a betegség jellegzetes klinikai képét:

• opisthotonus (az egész test hátrahajlása).
• merev nyak
• trizmus (a rágóizmok görcsös összehúzódása)
• risus sardonicus (az arcizmok görcsös összehúzódása, mintha mosolyognának)
• tányérszerű hasi merevség
• légszomj (apnoe), amelyet a mellkas és a hangszalagok vagy a garatizmok erős összehúzódása okoz.
• nyelési képtelenség (dysphagia)

E tünetek jelentkezése gyors és alattomos lehet.

A tipikus kezdeti tünetek a fájdalmas görcsök, a trizmus, a nyelési nehézség, a nyak és más izomcsoportok, például a mellkas vagy a has egy- vagy kétoldali merevsége, amelyek az esetek körülbelül 50%-ában jelentkeznek.

A betegség előrehaladtával más izomcsoportok is érintetté válnak. Az egyik legsúlyosabb tünet a paraszpinalis izomgörcsök (a gerinc körüli izmok) megjelenése. A görcsök súlyos opisthotonoszhoz, vagyis a test ív alakú elhajlásához vezetnek.

Kisgyermekeknél a görcsök olyan súlyosak, hogy a lábak a fejhez érhetnek. A csigolyatörések is gyakoriak ebben a helyzetben.

A tetanuszos görcsök több napon keresztül folytatódnak, egyre több izomcsoportot érintve. A beteg állapota jelentősen romlik. A csigolyatörések mellett más csontok is törnek, beleértve az izmokba történő bevérzést is.

Még a kisebb ingerek, beleértve a fényt, a huzatot, a hangokat (pl. hangokat) és az enyhe érintést is, kiválthatják és súlyosbíthatják a görcsöket. Ezek a görcsök nagyon fájdalmasak. Érinthetik az összes izmot, amelyet akarattal irányítunk, valamint azokat az izmokat is, amelyeket automatikusan működtetünk, mint például a gége izmait.

Ekkor válik a betegség igazán végzetessé.

A vegetatív idegrendszer túlműködésének tünetei a korai szakaszban ingerlékenységben, nyugtalanságban, izzadásban és tachikardiában nyilvánulnak meg.

A betegség későbbi szakaszaiban túlzott izzadás, szívritmuszavarok, ingadozó magas vérnyomás vagy hipotenzió és láz jelentkezik. Különösen veszélyesek a lassú szívverés (bradikardia) és az alacsony vérnyomás (hipotenzió) epizódjai. Ezek kombinációja szívmegálláshoz vezethet.

A szív- és érrendszeri szövődményekkel járó betegeket intenzív osztályos ágyra kell felvenni, ahol mesterséges tüdőlégzéssel történő légzéstámogatás és terápiás bénítás áll rendelkezésre.

A görcsök és a szív- és érrendszeri szövődmények leggyakrabban a betegség első hetében jelentkeznek, és a következő 2-4 hét alatt lassan megszűnnek.

Lokalizált tetanusz

A lokalizált tetanusz a tetanusz viszonylag ritka megjelenési formája. Akkor fordul elő, amikor a keringő antitoxin megakadályozza a toxin terjedését a szervezetben, de nem elegendő ahhoz, hogy a seb helyén a toxin helyi felszívódását megállítsa.

Az eredmény hosszan tartó, tartós és fájdalmas izomösszehúzódás a seb helyén. Ez akár több hétig is eltarthat.

Kephalikus tetanusz

A kephalikus tetanusz szintén a tetanusz ritka megnyilvánulása.

Fej- és nyaksérülésekből ered, ezért csak a koponyaidegeket érinti. Bármelyik koponyaideg érintett lehet, akár egyedül, akár kombinációban. A leggyakoribb érintett ideg a VII. koponyaideg, a nervus facialis, amely az arcizmokat ingerli.

A betegeknél dysphagia, trizmus és helyi koponyaűri neuropathia jelentkezik.

A kephalicus tetanusz megelőzheti a generalizált formát, vagy csak elszigetelten fordulhat elő.

Újszülöttkori tetanusz

Az újszülöttkori tetanusz gyakran fordul elő olyan gyermekeknél, akik természetes úton (hüvelyi úton) születtek olyan anyától, aki nem volt immunizálva.

A fejlődő országokban a betegség magas előfordulási gyakoriságáért a nem megfelelő anyai immunizáció és a nem megfelelő szülési gyakorlat a felelős.

Egyes népcsoportok nem fertőtlenítő seb- és köldökzsinórápolási gyakorlatot folytatnak. Gyakran hagyják a köldökzsinórt megszáradni és elhalni, vagy sarat, vajat, ürüléket stb. kenegetnek a köldökzsinórra.

A tetanusznak ez a formája általában a születést követő 14 napon belül jelentkezik a csecsemőknél. Görcsökkel, trizmussal, merevséggel, opisthotonussal és rohamokkal jár.

A halálozás magas.

A csecsemők leggyakrabban a társuló szövődményekben halnak meg, mint például a CNS vérzés, tüdőgyulladás, tüdővérzés és gégegörcs, amely légzési képtelenséggel és fulladással jár.

A tetanuszt leggyakrabban a tipikus klinikai kép alapján diagnosztizálják.

A spatula teszt egy egyszerű teszt, amely diagnosztikus vizsgálatként használható. Ebben a tesztben egy spatulát helyeznek a szájba úgy, hogy a spatula hátsó széle megérinti a gégefalat. Ha tetanusz van jelen, a spatula érintése a rágóizmok, különösen a rágóizmok reflexes összehúzódását okozza.

A tetanusz specifikus diagnózisa laboratóriumi vizsgálatokkal nehéz. Jelenleg nem áll rendelkezésre olyan vizsgálat, amely egyértelműen megerősítené vagy kizárná a diagnózist. Csak olyan vizsgálatokat alkalmaznak, amelyek kizárják az egyéb mérgezéseket.

A vérkép többnyire normális, az agy-gerincvelői folyadék paraméterei normálisak, az elektroenkefalogram és az elektromiogram fiziológiás vagy csak enyhén és nem specifikusan kóros.

A mikroszkópos lelet jellegzetes Gram-pozitív bacilusokat mutathat terminális spórákkal. Ilyen pozitív mikroszkópos lelet a betegek egyharmadánál fordul elő.

Fontos a betegség súlyosságának felmérése. A súlyos lefolyás figyelmeztető jeleinek korai felismerése segíthet a légutak biztosításának helyes időzítésében.

Az első lépés a lappangási idő hosszának meghatározása (a sérüléstől a görcsök első megjelenéséig), amely fordítottan arányos a betegség súlyosságával.

A méhből, köldökzsinórból, fejből és nyakból történő fertőzéssel szerzett tetanusz rosszabb prognózissal rendelkezik. Magas halálozással jár a fertőzés intramuszkuláris injekcióval és heroininjekcióval történő átadása is.

A differenciáldiagnosztika magában foglalja e diagnózisok kizárását:

• parapharyngeális, peritonsilláris tályogok és fogászati fertőzések, amelyek csak trizmussal és diszfágiával jelentkezhetnek.
• poliomyelitis és a vírusos encephalomyelitis más formái, amelyek tudatváltozással járnak (a tetanusz nem okoz tudatváltozással).
• meningoencephalitis (beleértve a veszettséget is) és agyhártyagyulladás, amelyek merev nyakat, de tudatváltozással is járhatnak.
• Bell-bénulás, amely csak a VII. koponyaidegre van hatással
• hipokalaemiás tetánia, amelyet az alacsony szérum kalciumszint diagnosztizál.
• szérum, vizelet és szövetek toxikológiai vizsgálatával diagnosztizált sztrichninmérgezés (patkányméreg).
• malignus neuroleptikus szindróma, amelyben a betegek mentális állapota megváltozik.
• szepszis
• egyéb betegségekben fellépő rohamok

A betegség lefolyását befolyásolja a beteg életkora és társbetegsége.

A lappangási idő általában 3-14 nap a sérülést követően.

A betegek akár egyharmadánál nem tudunk friss sérülést kimutatni. Például a sérülés túlságosan jelentéktelen lehet, vagy a fertőzés szokatlan, pl. a bőr, a fogak, a fül, az abortusz ritka fertőzése vagy egy fertőzött intramuszkuláris injekció.

A tetanusz teljes lefolyása általában 14-28 napig tart.

A tetanusz időtartamát és lefolyását a megkötött toxin helye és mennyisége határozza meg. A klinikai tünetek súlyossága változó lehet, és elsősorban a CNS-be jutó toxin mennyiségétől függ.

A tünetek az első tünetek megjelenése után legfeljebb 14 nappal haladnak előre és alakulnak ki. A tünetek súlyossága a lappangási idővel és az első tünet és a görcsök megjelenése közötti idővel függ össze. Minél hosszabb az intervallum, annál enyhébb a betegség klinikai lefolyása.

Ezenkívül a betegség enyhébb lefolyású lehet azoknál az egyéneknél, akiknek már korábban is volt tetanusz ellenanyaguk.

Előrejelzés

Az általános tetanusz halálozási aránya világszerte 45-55% között van. A betegek körülbelül 1%-a hal meg a tetanusz lokalizált formájában, és a csecsemők több mint 60%-a újszülöttkori fertőzésben hal meg.

A betegség rossz prognózisa várható azoknál a betegeknél, akiknél a sérülés és a trizmus közötti időintervallum kevesebb mint 7 nap, vagy akiknél a trizmus 3 napnál rövidebb idő alatt progrediál.

A tetanusz sikeres gyógyulása után nem észlelnek neurológiai maradandó következményeket. A betegek azonban a gyógyulás során több hónapig tartó maradék izommerevségről számolnak be.

Megelőzés

A tetanusz hatékony megelőzése sebek és égési sérülések esetén 3 alapvető szabályt foglal magában:

1. A sebfertőzés kritikus értékelése, különösen, ha a talaj állati ürülékkel való szennyeződésének gyanúja merül fel.
2. gondos sebtisztítás és egyéb aszeptikus sebellátás.
3. a sebesült aktív és passzív immunizálása tetanusz ellen a sebzés előtt.