Myasthenia gravis: Mi ez és mik a tünetei + okai

A myasthenia gravis (MG) a harántcsíkolt vázizomzat neuromuszkuláris kapcsolatát érintő leggyakoribb betegség.

Előfordulása 200 eset 100 000 lakosra vetítve, így ritka betegségnek számít. A legtöbb orvos azonban találkozik vele a praxisában.

A betegség leggyakrabban fiatal nőket vagy idősebb férfiakat érint.

A gyermekkori MG viszonylag ritka a nyugati világban, főként az ázsiai országokban fordul elő, ahol a betegek mintegy 50%-a 15 év alatti.

Jellemző tünetei közé tartozik az ingadozó izomgyengeség, amely délután és megerőltetés után kifejezettebb. Ezzel szemben reggel és pihenés után a tünetek hiányoznak.

Általában a szem, a nyak és a végtagok izmait érinti.

Gyermekeknél elsősorban az extraokuláris izmok gyengeségének tüneteivel jelentkezik.

Az izomgyengeséget az elektromos impulzusoknak a neuromuszkuláris csomóponton, az úgynevezett neuromuszkuláris lemezen keresztül történő korlátozott továbbítása okozza.

A neuromuszkuláris lemez az a hely, ahol az idegvégződések az izomrostokhoz kapcsolódnak. Ez a kapcsolat biztosítja az elektromos impulzusok továbbítását az idegekből az izmokba.

Az idegek egymáshoz vagy az idegek és az izmok kapcsolatát szinapszisnak nevezzük. A szinapszis egy speciális fajtája szintén neuromuszkuláris lemez.

Az idegből az ideg és az izom közötti résbe egy speciális vegyi anyag, az acetilkolin választódik ki. Az acetilkolin az izomroston lévő receptoraihoz kötődik, és kémiai reakciók kaszkádját indítja el, amely izomösszehúzódáshoz vezet.

Így irányul testünkben minden mozgás.

A myasthenia gravisban autoantitestek, vagyis immunantitestek termelődnek a szervezet saját szövetei ellen.

Ezek az autoantitestek akár két szomszédos acetilkolinreceptort is elfoglalnak, csökkentve a megfelelő neuromuszkuláris átvitel kapacitását és funkcionális tartalékát.

Továbbá immunfolyamatok aktiválódnak, ami az izom posztszinaptikus membránjának pusztulásához vezet. Ez teljesen megbénítja a neuromuszkuláris átviteli folyamatot.

Ez azt jelenti, hogy a mozgással kapcsolatos információt az idegek helyesen továbbítják, de az már nem jut el az izmokhoz. Ezért a mozgás végül nem valósul meg.

Az MG-ben szenvedők körülbelül 80%-ánál pozitív a teszt ezen specifikus autoantitestek jelenlétére.

A fiatal, 45 éves koruk előtt megbetegedő egyéneknél a thymus fontos szerepet játszik az MG kialakulásában.

A tímuszmirigy (más néven csecsemőmirigy) az elsődleges immunszerv, amelyben gyermekkorban a T-limfociták képződnek. A mellkasban található, és mérete az életkorral változik.

Gyermekkorban a legnagyobb, és eléri a pajzsmirigytől a szívig terjedő méretet. A korral zsugorodik és zsírszövetté alakul. Felnőttkorban kicsi. A szegycsont mögött helyezkedik el és szabálytalan alakú.

Egyes embereknél előfordulhat a tímusz hiperpláziája, azaz sejtjeinek növekedése és megnagyobbodása.

Ezeknek az úgynevezett myoid sejteknek a felszínén az acetalkolin-receptorhoz (AChR) hasonló fehérjék találhatók. Ezeket a T-limfociták idegenként ismerik fel, és autoimmun támadás indul ellenük.

Ez autoimmun gyulladást eredményez, mind a T-limfociták, mind a B-limfociták aktiválódásával és autoantitestek termelődésével.

Ezenkívül más fehérjék is megtalálhatók az izomban, például az "izomspecifikus tirozinkináz" (MuSK) nevű strukturális fehérje.

Ezzel a fehérjével és a posztszinaptikus membrán néhány más struktúrájával szemben is találtak antitesteket néhány myasthenia gravisban szenvedő betegnél.

A myasthenia gravisban előforduló MuSK klinikai jellemzői jelentősen eltérnek a más autoantitestekkel járó myasthenia gravistól. Nőknél gyakoribb. Viszonylag kíméli az extraokuláris izmokat, és gyakran érinti a bulbáris, az arc- és a nyakizmokat.

A myasthenicus krízis szintén gyakori a MuSK MG-ben.

A betegek körülbelül 13%-ánál a myasthenia egy folyamatban lévő rosszindulatú daganathoz társul. Ilyenkor a myastheniát paraneoplasztikusnak nevezik. Leggyakrabban thymomáról van szó, ami a thymus jóindulatú daganata.

A myasthenia autoimmun betegség. Ezért gyakran más autoimmun betegségekkel, például autoimmun pajzsmirigygyulladással (thyreoiditis) együtt fordul elő.

A myasthenia gravis osztályozása

A klinikai tünetek típusától és az autoantitestek típusától függően az MG különböző alcsoportokba sorolható.

Minden csoport másképp reagál a kezelésre, és ezért más a prognózisa:

• Korán kezdődő MG - A tünetek megjelenésekor az életkor kevesebb, mint 50 év, thymushyperplasiával társul.
• Késői kezdetű MG - A tünetek megjelenésekor az életkor meghaladja az 50 évet, és a thymus atrófiájával (zsugorodásával) jár.
• MG thymomával társuló MG
• MuSK-ellenes antitestekkel járó MG
• Szemészeti MG - Csak a szemmozgató izmok tünetei.
• MG AChR és MuSK elleni kimutatható antitestek nélkül

A myasthenia gravis jellegzetes tünetei az ingadozó izomgyengeség és a gyors fáradtság, amely megerőltetés után a leghangsúlyosabb. Pihenés után viszont az állapot javul vagy normális.

Leggyakrabban több izomcsoport érintett. Nem ritka a monofokális érintettség (csak egy izomcsoport, például csak a szem izmainak érintettsége).

A leggyakoribb tünetek a következők:

• extraokuláris izomgyengeség

A betegek körülbelül 85%-ánál ez a myasthenia gravisra utaló kezdeti tünet. A betegek kettős látástól (diplopia), a felső szemhéj lógásától (ptosis) vagy a kettő kombinációjától szenvednek.

Ezek a tünetek átmehetnek "generalizált MG"-be, amely már a bulbáris, a tengely- és a végtagizmokat is érinti. A betegek felénél két éven belül alakul ki ez a forma.

• A bulbáris izmok gyengesége

Olyan tünetek, mint a szilárd ételek rágási nehézségei vagy a gyakori öklendezés és fulladás. Nyelési nehézségek, rekedtség és rossz artikuláció is előfordulhat beszéd közben.

Az arcizmok mozgáskárosodása kifejezéstelen, arckifejezés nélküli arcot okoz. A nyakizmok mozgáskárosodása a csüngő fej szindrómát okozza.

• Végtaggyengeség

A gyengeség az úgynevezett proximális izmok (a test közepéhez közelebbi izmok) több csoportját érinti, például a vállakat és a combokat. A felső végtagok súlyosabban érintettek, mint az alsó végtagok.

• Maszténiás krízis

A myaszténiás krízis a betegség legsúlyosabb tünete.

Ez a bordaközi izmok és a rekeszizom mozgászavarát jelenti.

Ezek az izmok segítik a tüdő tágulását belégzéskor. Ha mozdulatlanok maradnak, a tüdő nem tágul ki, és a beteg nem tud lélegezni.

Ez egy életveszélyes állapot. A myaszténiás krízisben lévő beteget az intenzív osztályra kell felvenni, ahol mesterséges tüdőlégzésre van szükség.

A diagnózis neurológiai vizsgálaton, a tünetek részletes kórelőzményén, a specifikus autoantitestek jelenlétének vizsgálatán és elektrofiziológiai vizsgálaton alapul.

Neurológiai vizsgálat

Előfordulhat, hogy az izomerő neurológiai vizsgálata nem mutat ki semmilyen rendellenességet. Ez a betegség ingadozó jellegéből adódik.

Ilyen esetekben az ismételt vagy tartós izomösszehúzódások gyengeséget mutathatnak. Például a legalább 1 percig tartó felfelé nézés a felső szemhéj ptózisát, azaz lefelé lógását mutatja ki.

A javulás pihenőidőszakot vagy az érintett izomcsoportra történő jeges kezelés (más néven jégcsomagteszt) után következik be.

A kórtörténetben az orvos rákérdez arra, hogy van-e fertőző betegsége, stressz, fokozott fáradtság vagy bizonyos gyógyszerek szedése. Mindezek a tényezők kiválthatják a myasthenia gravis kialakulását, vagy súlyosbíthatják a korábban csak enyhe tüneteket.

Szerológiai vizsgálatok

Az acetilkolinreceptorral szembeni autoantitestek (Anti-AChR) jelenlétének szerológiai vizsgálata nagyon specifikus teszt, amely gyakorlatilag megerősíti a diagnózist a klasszikus klinikai leletekkel rendelkező betegeknél.

Az esetek négyötödében pozitív a vizsgálat a generalizált MG-ben szenvedő betegeknél, de csak az MG tisztán szemészeti formájában szenvedő betegek felénél.

A többi beteg, körülbelül 5-10%-a pozitív antiMuSK antitesteket mutat.

Csak ritkán fordul elő antiAChR és antiMuSK antitestek jelenléte ugyanannál a betegnél.

Néhány betegnél egyik antitest sem pozitív. Ezeknél a betegeknél más típusú antitesteket is lehet vizsgálni, ami viszonylag ritkább. Egy bizonyos százalékban nem mutatható ki specifikus antitest. Ezeknél a betegeknél úgynevezett szeronegatív MG van.

Elektrofiziológiai vizsgálatok

Ez a vizsgálat leginkább azoknál a betegeknél előnyös, akik az antitestvizsgálat során szeronegatívak.

Az MG meghatározására leggyakrabban használt tesztek a repetitív (ismételt) idegstimulációs teszt és az egyszálas elektromiográfia (SFEMG). Mindkét teszt a neuromuszkuláris lemez vezetési késleltetését értékeli.

Az ismétlődő idegstimulációs teszt azon az elven alapul, hogy az ismétlődő idegstimuláció kimeríti az acetilkolt a neuromuszkuláris lemezben. Ez fokozatosan csökkenti az elektromos impulzusok terjedési lehetőségét. A legalább 10%-os csökkenés az MG diagnosztikus jele.

Edrofónium-teszt

Az edrofónium egy rövid hatású acetilkolin-észteráz gátló. Az acetilkolin-észteráz egy olyan enzim, amely lebontja az acetilkolin-t. Az edrofónium beadása rövid távon növeli az acetilkolin hozzáférhetőségét a neuromuszkuláris lemezben.

Ez a vizsgálat különösen hasznos az MG szemészeti formájánál, ahol az elektrofiziológiai vizsgálat nem lehetséges. Pozitív eredményt kapunk, ha a beteg a tünetek, pl. ptosis (lógó szemhéjak) vagy kettős látás javulását mutatja.

Jégcsomag-teszt

Ha az edrofóniumvizsgálat ellenjavallt, jégcsomag-tesztet lehet végezni. Két-öt percre jégcsomagot helyeznek a szemre. Ezt követően értékelik a ptosis javulását.

Ez a vizsgálat azonban nem alkalmas az extraokuláris izmok, azaz a kettős látás értékelésére.

Képalkotó módszerek

A thymoma értékelésére a mellkas komputertomográfiás (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotó (MRI) vizsgálatát végzik.

Ha az MG tisztán szemészeti formájáról van szó, a szemüreg és az agy MRI-je is elvégezhető a helyi elváltozások kizárására.

Egyéb ajánlott laboratóriumi vizsgálatok közé tartoznak a reumatoid faktorral (RF) szembeni antinukleáris antitestek (ANA) és a pajzsmirigy alapfunkciós vizsgálatok. MG mellett más autoimmun betegségek is előfordulhatnak.

A myasthenia gravis differenciáldiagnózisa a következőket foglalja magában

- A Lambert-Eaton-szindrómára szintén jellemző az ingadozó gyengeség, de ez testmozgásra javul. Ez különbözteti meg az MG-től.

A betegséget általában elsődleges rosszindulatú daganat, leggyakrabban a tüdő kissejtes karcinómája okozza.

- A sinus cavernosus trombózisa tartós szembetegségekkel, például fotofóbiával (fényérzékenység), kemózissal (a kötőhártya duzzanata és duzzanata) és fejfájással járhat.

Általában hirtelen kezdődik.

- Az agytörzsi gliomák rosszindulatú daganatok. Bulbáris tünetekkel (nyelési, beszédzavar stb.), gyengeséggel, zsibbadással, egyensúlyzavarokkal és rohamokkal jelentkeznek. A tünetek állandóak, nem ingadoznak, mint az MG esetében.

Általában fejfájással és a megnövekedett koponyaűri nyomás tüneteivel, pl. hányással járnak.

- A szklerózis multiplex bármilyen neurológiai tünettel jelentkezhet. A tünetek ingadozhatnak vagy órákig, napokig vagy hetekig fennállhatnak.

Gyengeség, érzékelési hiány, gondolkodási és viselkedési zavarok formájában jelentkezik. A gyengeség lehet egy- vagy kétoldali.

- A botulizmus nagyon hasonlóan jelentkezik, mint az MG szemészeti formája, ptosis, kettős látás, progresszív gyengeség és pupillahiány.

A betegséget szisztémás tünetek is kísérik. Fontos, hogy a beteg korábban mézet vagy szennyezett élelmiszert fogyasztott.

- A kullancsok által terjesztett betegségek a kullancs nyálából származó neurotoxinok által okozott felszálló végtagbénulással, légzési nehézségekkel és csökkent reflexekkel jelentkeznek.

- A polymyositis és a dermatomyositis olyan betegségek, amelyek a proximális izmok gyengeségét okozzák, hasonlóan az MG-hez. Általában ezeknek az izomcsoportoknak a fájdalmával is járnak.

Ez magának az izomnak a gyulladása.

- A Graves-szemészeti betegség a szemhéjak összehúzódásával jelentkezik. A tüneteket a szem struktúrái ellen irányuló autoantitestek okozzák.

A myasthenia gravis krónikus betegség, ami azt jelenti, hogy a betegek a tünetek megjelenése után még évekig szenvednek tőle.

A tünetek súlyosbodhatnak korábbi fertőzések, fizikai megterhelés, mentális stressz és kimerültség következtében. Pihenés és alvás után javulnak. Az ilyen ingadozó lefolyás jellemző a betegségre.

Az MG-betegek többsége a jelenlegi terápia mellett közel normális életkilátásokkal rendelkezik. Ötven évvel ezelőtt a myastheniás krízis halálozási aránya 50-80% körül volt. Mára ez jelentősen csökkent, 4,47%-ra.

Különböző klinikai, laboratóriumi és képalkotó leleteknek prognosztikai jelentőségük van MG-ben is.

Például a másodlagos generalizáció kockázata nő a késői életkorral, a magas acetilkolinreceptor (AChR) antitesttiterrel és a thymoma jelenlétével.

A ptosis és a kettős látás kombinációjának jelenléte a betegség kezdetekor nagyobb valószínűséggel jár a másodlagos generalizációval, mint a ptosis vagy a diplopia önmagában.

Az immunszuppresszív gyógyszerekkel, például kortikoszteroidokkal és az azatioprinnal történő korai kezelés jelentősen csökkenti a betegség másodlagos generalizációjának kockázatát.