Mi a Pompe-kór, mik a tünetei, okai és diagnózisa?

A Pompe-kór egy olyan betegség, amely az egész test izmait érinti. Az ok egy hiányzó enzim, amely egy genetikai mutáció miatt elveszítette aktivitását.

Ezért nagy mennyiségű glikogén halmozódik fel a sejtekben, ami károsodást és az izomtömeg fokozatos csökkenését okozza.

A betegség életveszélyessé válik, ha a légzőizmokat és a szívet érinti.

A szakirodalomban ezt a betegséget számos más, szinonim elnevezéssel is illetik. Olyan elnevezésekkel találkozhat, mint savas maltázhiány (AMD), II-es típusú glikogenózis (GSD), II-es típusú glikogenózis vagy savas alfa-glükozidázhiány.

A Pompe-kór diagnózisában és kezelésében a 21. század elején a száraz vércseppszűrő teszt és az enzimpótló terápia bevezetésével sikerült áttörést elérni.

A betegség izomgyengeségben nyilvánul meg, amely - ha nem kezelik - előrehalad és megrövidíti a beteg várható élettartamát.

A betegséget először 1932-ben a holland Johannes C. Pompe írta le. Mikroszkóposan megvizsgálta olyan csecsemők izmait, akik a születésük után 7 hónapon belül ismeretlen betegségben haltak meg. Betegségük közös jellemzője a szív megnagyobbodása volt.

Észrevette, hogy e csecsemők izmaiban apró poliszacharid glikogén csomókat talált.

Csak évekkel később fedezték fel az izmokban a glikogén lerakódásának okát, amely egy bizonyos enzim hiánya volt.

Pompe amellett, hogy patológus volt, a fasizmus harcosa és ellenzője is volt. A második világháború alatt kivégezték, figyelmeztetésként a rezsim más ellenfeleinek. Akkoriban mindössze 44 éves volt.

A betegséget az ő tiszteletére nevezték el Pompe-kórnak.

A betegség előfordulása világszerte szokatlan, a jelentések szerint körülbelül minden 40 000 emberből 1 szenved tőle. A betegség földrajzi elterjedése azonban nem egyenletes, és etnikai különbségek is vannak.

Az afroamerikai lakosság körében az előfordulási gyakoriság valamivel magasabb, körülbelül 1:14 000-hez.

Valójában a számok valószínűleg magasabbak lehetnek. Sokan szenvednek a betegségben, de még nem diagnosztizálták őket megfelelően, vagy nem tudnak róla.

2004-ben létrehozták a Pompe-kór globális nyilvántartását, amelyben 29 országból több mint 1200 beteget regisztráltak.

A Pompe-kór olyan genetikai rendellenesség, amelyet az alfa-glükozidáz vagy más néven savas maltáz nevű enzim génjének mutációja okoz. Ez az enzim zavarja a szénhidrát-anyagcserét.

A glikogén egy poliszacharid, amely energiaraktárként a májban és az izmokban található. Mikroszkopikus alakja elágazó. Úgy gondolhatunk rá, mint egy palacktisztító kefére.

Ezek az elágazó rostok glükózmolekulákból állnak, amelyek a szervezet fő energiaforrását jelentik. Amikor a szervezetnek gyorsan kell energiát pótolnia, akkor "harap" a glikogénből.

A glikogén glükózzá bontásához a szervezet létrehozta az alfa-glükozidáz (GAA) enzimet.

Ha ennek az enzimnek csökkent az aktivitása, vagy akár teljesen hiányzik, a glikogén nem használható fel. A fel nem használt glikogén felhalmozódik a májban, a szívben és a vázizmokban. Ez okoz izombetegséget - myopathiát -, ami a Pompe-kór fő jellemzője.

A sejtek által fel nem használható glikogént a lizoszómáknak nevezett speciális organellumok tárolják. A glikogén felhalmozódása egy autofágiának nevezett sejtfolyamatot indít el, amelynek során a sejt "felfalja" önmagát.

A lizoszómák felhalmozódása az izomsejtben mechanikusan is károsítja azt az izomrostok összehúzódási apparátusának megzavarásával.

A légzőizmok érintettek leginkább. Hogy ez miért van így, azt még nem tudjuk.

Az izomsorvadás mellett az idegkárosodás is szerepet játszik ebben a betegségben.

A glikogén felhalmozódik az ideg védőburkát alkotó Schwann-sejtekben és a myenterikus idegplexusokban, amelyek az emésztőrendszer paraszimpatikus innervációjáért felelősek, ami a béltartalom kiürülését, valamint az enzimek, savak és hormonok kiválasztását biztosítja.

A CNS-ben a glikogén a gerincvelőben, az agytörzsben és a gliasejtekben halmozódik fel. A perifériás idegekben és a CNS-ben felhalmozódott glikogénfelesleg azonban nem okoz klinikai tüneteket.

A betegség autoszomális recesszív típusú öröklődés. Ez azt jelenti, hogy a szülőknek nem kell betegnek lenniük. Ők csak a genetikai mutáció hordozói lehetnek, és a betegség az utódaikban fog megnyilvánulni.

Minden egyes egyénnek 46 kromoszómából álló genetikai állománya van, amelynek fele az anyától, fele az apától öröklődik.

Ha mindkét szülő hordozója a mutációnak (külsőleg egészségesek), akkor a gyermekük 25%-os kockázata van annak, hogy klinikailag Pompe-kór alakul ki, 50%-os a kockázata annak, hogy csak a recesszív tulajdonság hordozója, és 25%-os az esélye annak, hogy teljesen egészséges.

A Pompe-kór tünetei az újszülötteknél és csecsemőknél nagyon súlyos, gyorsan progrediáló és halálos kimenetelű kórképektől a felnőttkorban lassú lefolyású, késői manifesztációig terjednek.

A Pompe-kórnak három formája van, amelyeket a tünetek megjelenésének kora szerint osztanak fel: csecsemőkori, fiatalkori és felnőttkori formák.

A GAA enzim aktivitásától függ, hogy a betegség közvetlenül a születés után vagy csak felnőttkorban jelentkezik-e.

A Pompe-kór tüneteit mutató újszülötteknél az aktivitás szinte nulla. A fiatalkori formában a GAA-aktivitás 1% és 10% között változik. A felnőttkori formában szenvedő betegeknél az enzim aktivitása 5-30%-os.

A Pompe-kór felnőttkori formájában szenvedő betegek vannak többségben, körülbelül 70%-ban.

Csecsemőkori forma

Ez a betegségnek a legsúlyosabb és leggyorsabban progresszív klinikai képpel rendelkező formája. Az ilyen gyermeknek azonnal, születésétől kezdve vannak tünetei.

Ez az úgynevezett "floppy baby" szindrómában nyilvánul meg. A gyermek olyan, mint egy rongybaba, izomhipotónia és gyengeség jellemzi. Rendkívül megnagyobbodott szív (kardiomegália) van jelen, ami súlyos ritmuszavarokat és szívelégtelenséget okoz.

A gyermeknél megnagyobbodott májat - hepatomegáliát - találhatunk.

A csecsemők körülbelül 1 éves korukig meghalnak légzési és szívelégtelenségben.

Fiatalkori forma

A betegségnek ez a típusa 1 éves kortól 18 éves korig jelentkezik. Az első tünetek között szerepelhet a kisgyermek késleltetett durva motoros fejlődése, pl. a járás késői megindulása.

Később a gyermek ügyetlen, utálja a fizikai megterhelést, és nem akar annyit játszani, futni vagy mozogni, mint társai.

Később a vázizmok, különösen a felső végtagok és a törzs hipotrófiája észlelhető.

A légzőizmok is érintettek. Ez légzési elégtelenséget okoz, ami egyes betegeknél a betegség korai jele lehet. A gyermek vagy serdülő már könnyű fizikai aktivitás, beszélgetés vagy akár evés közben is erősen zihál.

A betegség lefolyása meglehetősen progresszív. 1 éves kor körül megbetegedő gyermekek 6 éves korukig légzési elégtelenségben halnak meg. Ha a betegség később, idősebb gyermekeknél vagy serdülőkorban alakul ki, akkor a fiatal felnőttkorig, körülbelül 25 éves korukig túlélnek.

A felnőttkori forma

A betegség első tünetei a 3-4. évtizedben jelennek meg. Az élet során enyhe tünetek jelentkezhetnek, mint például a lépcsőn és dombon való járás rossz tűrése, valamint a hosszabb ideig tartó gyaloglás, az állóképességi futás és más tevékenységek végzésére való képtelenség.

A legtöbb ember, akinél ezek a tünetek jelentkeznek, nem fordul orvoshoz.

Később olyan fizikai elváltozások tűnnek fel, mint a kiálló lapockák, a skoliózis, a végtagok elsorvadt izmok miatti lesoványodása, a kacsázó járás, a púpos keresztcsont, az ülő helyzetből való felállás nehézségei és még sok más.

A betegek fele csak akkor fordul orvoshoz, ha légzési nehézségei vannak. A betegek eleinte csak könnyű tevékenységek közben, később nyugalomban is zihálnak.

Ebben a formában a szív csak enyhén vagy egyáltalán nem érintett.

A Pompe-kóros betegek leggyakoribb nehézségei:

• Képtelenség lépcsőn és dombon járni.
• Gyengeség a székről való felálláskor
• bizonytalan járás, más néven kacsa- vagy rövidlátó járás.
• botladozás járás közben és gyakori elesés
• gyengeség a karok fej fölé emelésében, képtelenség a kezek megtartására fésülködés és hajmosás közben.
• problémák futás közben
• izomfájdalom és görcsök
• kiálló lapockák
• gerincferdülés
• gyors légszomj fizikai aktivitás és testmozgás során
• alvás közbeni légzési nehézség, alvási apnoe
• visszatérő felső légúti fertőzések
• fejfájással való ébredés
• jelentős nappali fáradtság
• a rágóizmok gyengesége rágás közben, nyelési nehézségek
• nehézkes nyelv
• elmosódott beszéd
• gastrooesophagealis reflux

Klinikai kép

A Pompe-kór diagnózisában a betegség jellegzetes klinikai képe a döntő. A csecsemőknél a tünetek azonnal nyilvánvalóak. Az általános izomgyengeség és az alacsony izomtónus a fő tünetek, amelyek felhívják a figyelmet a betegségre.

A fiatalkori és felnőttkori formáknál a tünetek nem feltétlenül nyilvánosan jelentkeznek, hanem fokozatosan jelentkezhetnek.

Fontos, hogy differenciáldiagnosztikusan gondolkodjunk az izomgyengeség egyéb okairól, pl. az izomdisztrófiák különböző formáiról, a myositisről, a metabolikus myopathiákról stb.

A vér biokémiai elemzése

A vérmintákban rendkívül emelkedett kreatin-kináz (CK) szinteket találunk. Ez egy enzim, amely a sejtek citoplazmájában található, különösen a vázizomzatban, a szívben és az agyban.

Emelkedett szinteket találunk a vérben, ha az izomsejtek károsodnak, ha a szívizom sérül, pl. szívroham után, vagy ha a vér-agy gát sérül.

Nem specifikus marker azonban. Értékei extrém izommegterhelés után, intramuszkuláris injekciók után, trauma után, vesebetegségben és más izombetegségekben, például izomdisztrófiákban is emelkedhetnek.

Elektromiográfiás vizsgálat

Az elektromiográfia (EMG) egy kiegészítő neurológiai vizsgálat, amely az izmok elektromos aktivitásáról nyújt információt. Az izombetegségek diagnosztizálásán kívül számos neurológiai betegség vizsgálatában is alkalmazzák.

Ennél a vizsgálatnál egy tűt szúrnak az izomba, amelyet elektródaként használnak. Gyenge elektromos impulzust küldenek a vizsgált izomrészbe. Ez irritálja a szomszédos idegrostot, ami izomrángásként jelentkezik.

Az eredmény görbék formájában jelenik meg a monitoron.

Pompe-kórban több nem specifikus EMG-görbepatológia is megfigyelhető. Az eredményt mindig össze kell vetni más vizsgálatokkal.

Izombiopszia

Az izombiopszia, azaz egy izomdarab sebészi eltávolítása és mikroszkópos szövettani vizsgálata elengedhetetlen a Pompe-kór diagnózisához.

Nem minden izom károsodik azonban egyformán. Ezért lehetséges a hamis negatív eredmény, ha a mintát olyan izomból veszik, amely nem károsodott a glikogén felhalmozódása miatt.

Az enzimaktivitás bizonyítása

A Pompe-kór diagnózisának bizonyítására szolgáló nagyon specifikus teszt az alfa-glükozidáz enzim csökkent vagy hiányzó aktivitásának kimutatása.

Olyan szöveteket vizsgálnak, amelyek lizoszómákat - olyan sejtorganellákat, amelyekben glikogén halmozódott fel - tartalmaznak. Alkalmas anyag a biopsziával nyert limfocitákat tartalmazó vér, bőr vagy izomrostok.

Viszonylag modern módszer az alfa-glükozidáz enzim aktivitásának meghatározása száraz vércseppből. Ezt a tesztet 2001-ben találták fel. Egyszerűsége miatt alkalmas szűrésre, azaz a Pompe-kóros betegek aktív keresésére.

Pozitív eredmény esetén a diagnózist a GAA enzim limfocitákból, fibroblasztokból, izmokból történő vizsgálatával vagy genetikai vizsgálattal kell megerősíteni.

Genetikai vizsgálat

Ez egy olyan DNS-vizsgálat, amely kimutatja az alfa-glükozidáz génben lévő mutáció jelenlétét. Jelenleg körülbelül 300 olyan genetikai mutáció ismert, amely ezt a gént érintheti, és GAA-hiányt okozhat.

A Pompe-kór lefolyása több tényezőtől függ:

• a betegség formájától
• a GAA enzim aktivitása
• az életkor, amikor az első tünetek megjelennek
• a helyes diagnózis és a megfelelő kezelés

A legsúlyosabb lefolyás a csecsemőkori forma, amelyet az alfa-glükozidáz enzim szinte nulla aktivitása jellemez.

A Pompe-kórban szenvedő gyermekek mindössze 20%-a él 1 évnél tovább. Ők légzési elégtelenségben vagy szívelégtelenségben halnak meg.

A fiatalkori és felnőttkori formákban legalább némi GAA-aktivitás jelen van, így a betegség lefolyása nem lehet olyan gyorsan progresszív, mint a csecsemőkori formában.

A betegségben szenvedő betegek életét leginkább a légzőizmok érintettsége rövidíti meg. 30 és 50 éves koruk között a betegeket átlagosan mesterséges tüdőlégzésre kell kapcsolni.

Megfigyelési tanulmányok kimutatták, hogy az első tünetek és a lélegeztetés bevezetése között átlagosan 15 év telik el.

A betegség lefolyása ezért változó. A legtöbb beteg fokozatosan kerekesszékbe kerül, és egész nap egy másik személy segítségére szorul.

A légzési elégtelenség a leggyakoribb halálozási ok.