Meningitis: miért fordul elő és mik a tünetei?

Az agyhártyagyulladás neuroinfekció, amely lehet akut, szubakut vagy ritkábban krónikus. Az agyat, az agyhártyát, esetleg a gerincvelőt és a perifériás idegeket érinti.

A betegség súlyossága és klinikai képe változó. A betegség lehet tünetmentes (különösen aszeptikus meningitisben) vagy életveszélyes, drámai és gyorsan progrediáló klinikai képpel.

A gennyes agyhártyagyulladás a központi idegrendszer súlyos betegsége. Diffúz gyulladással jár, esetenként körülírt gyulladás, azaz agytályog kialakulásával.

A heveny gennyes agyhártyagyulladás a pia mater-t (az agy lágy burkolata), az arachnoideát (az agy arachnoideának nevezett burkolat, egy vérmentes, hálózatos szövetekkel borított tér) és az agy-gerincvelői folyadékot (liquor) érinti.

Mivel ez egy nagyobb betegségcsoport, több változó szerint osztjuk fel őket:

• a bakteriális kórokozó.
• a beteg életkora
• az eredet mechanizmusa
• valamint hajlamosító és kockázati tényezők szerint

Az agyhártyagyulladást okozó leggyakoribb baktériumok közé tartoznak:

• Neisseria meningitidis - meningococcus
• Streptococcus pneumoniae - sztreptococcus
• Haemophillus influenzae B típus
• Listeria monocytogenes
• Streptococcus agalactiae
• Staphylococcus
• Escherichia coli - E.coli

A betegek legnagyobb csoportját a gyermekek alkotják, túlnyomórészt újszülöttek és 3 hónaposnál fiatalabb gyermekek.

Ha az érintett gyermek a születést követő 5-7 napon belül érintett, az agyhártyagyulladást korai agyhártyagyulladásnak nevezzük. A fertőzés forrása ebben az esetben is az anya. A fertőzés az urogenitális traktusból, a hüvelyből vagy a gyomor-bélrendszerből származik.

A késői újszülöttkori agyhártyagyulladást, a születést követő 7. naptól a 3. hónapig, a fertőzésnek a környezetből a csecsemőre történő átvitele okozza. Leggyakrabban a kórházi ápolószemélyzet kezéről történik az átvitel.

Az újszülöttkori életkoron kívül egyéb kockázati tényezők közé tartozik a 65 év feletti előrehaladott életkor, a liquorcsatornákban (a liquor elvezetésére szolgáló csövek) kialakult söntök, a nyílt koponyasérülést követő állapotok, vagy olyan betegségek, amelyekben az immunitás krónikusan lecsökken, mint például a HIV és az AIDS.

Mivel fertőző betegségről van szó, a fertőzés fertőzött személlyel való érintkezés vagy egy másik gyulladásos gócpontból történő behatolás útján terjed.

A fertőzés kockázata a fertőzött személlyel való hosszan tartó, zárt térben való érintkezés, közös fürdőszoba használata, közös cigaretta szívása, csókolózás, ugyanabból a pohárból való ivás, fokozott fizikai megterhelés és kimerültség, alultápláltság és genetikai hajlam miatt áll fenn.

A gennyes agyhártyagyulladást az ok és a kialakulás mechanizmusa szerint két típusra osztják, nevezetesen elsődleges agyhártyagyulladásra és másodlagos agyhártyagyulladásra.

Az elsődleges meningitisben a baktériumok a véren keresztül, azaz haematogén terjedéssel jutnak be a központi idegrendszerbe. Behatolnak a plexus chorioidea kis ereinek vagy a subarachnoidalis tér érrendszerébe.

A plexus chorioidea az agyban található apró érrendszeri struktúrák, amelyek az agy-gerincvelői folyadékot termelik. A subarachnoidalis tér az arachnoida alatti terület, ahol az agyat tápláló erek találhatók.

Az elsődleges agyhártyagyulladás első tünetei hirtelen jelentkeznek és drámaiak. A leggyakoribb kórokozók a Neisseria meningitidis, az E. coli és a Streptococcus pneumoniae.

A másodlagos agyhártyagyulladás egy másik, folyamatban lévő gennyes betegséggel együtt jelentkezik.

Ez az elsődleges helyről a baktériumoknak a központi idegrendszerbe való behatolásából keletkezik. Ilyen elsődleges hely és fertőzési forrás lehet a középfülgyulladás, az arcüreggyulladás, a masztoiditisz vagy a csontok gennyes gyulladása (osteomyelitis), pl. a koponya és a csigolyák.

Az ilyen típusú agyhártyagyulladást okozó baktériumok általában a streptococcus pneumoniae vagy a Staphylococcus aureus (aranyszínű staphylococcus).

Az agyhártyagyulladást okozó baktériumtípusok mindegyike olyan specifikus összetevőket tartalmaz a sejtfalában, amelyek a szervezetben gyulladásos folyamatok kaszkádját váltják ki. Az eredmény a vér-agy gát fokozott áteresztőképessége, amely golyóálló gátat képez az agy és a szervezet többi része között.

Ez védi az agyat a fertőzésektől, gyógyszerektől, toxinoktól és egyéb anyagoktól.

A gennyes agyhártyagyulladás kezdeti klinikai tünetei többé-kevésbé nem specifikusak, és számos más betegségben is előfordulnak.

Gyermekeknél és felnőtteknél a következő kezdeti tünetek jellemzőek:

• láz
• hidegrázás
• fejfájás
• rossz közérzet
• hányás
• merev nyak

Az első gyanú, hogy neuroinfekcióról lehet szó, csak pozitív meningeális jelenségek esetén merül fel.

Az úgynevezett meningeális jelenségek olyan tünetegyüttesek, amelyek akkor jelentkeznek, ha az agyhártyát valamilyen kóros folyamat, például gyulladás vagy akár vérzés vagy daganat irritálja.

Az ideggyökerek (a végtagokhoz vezető idegek csomói) az agyhártyán keresztül haladnak, és irritálódnak. Megnyúlásuk esetén fájdalmat és merevséget okoznak, ami korlátozza a beteg mozgását.

A pozitív agyhártyagyulladásban szenvedő beteg nem tudja mélyen lehajtani a fejét, az alsó végtagját a mellkasához emelni, vagy fekvő helyzetből felállni a karjai segítsége nélkül.

Egy másik gyanús tünet a petechiák, azaz rózsaszínű vagy lilásvörös foltok megjelenése a bőrön, amelyeket a kis erekből származó vérzés okoz.

A klinikai kép a következő 24 órában gyorsan előrehalad.

Epilepsziás rohamok, a viselkedésbeli változásoktól a kómáig terjedő, különböző fokú tudatzavarok és olyan fokális neurológiai tünetek, mint a végtagok bénulása, hiperventilláció (gyors és mély légzés) és bradikardia (a szívfrekvencia 50 ütés/perc alá csökkenése) jelentkezhetnek.

Fokozatosan kialakul a gennyes agyhártyagyulladás és a szepszis kombinációja.

A vérkeringés centralizálódik. A vérmennyiség nagy része a létfontosságú szervekben, a szívben és az agyban koncentrálódik, csökkentve a perifériás nyomást.

A hideg és kék akrális testrészek, ujjak, tenyerek és lábfejek az egész test elégtelen vérellátásának jelei. A vér más szervekben, például a vesékben is hiányzik, amelyek esetleg nem működnek.

Érdekes információk a következő cikkben:
Sokk: Mi az orvosi kifejezés sokk, mik az okai, típusai és stádiumai?

A csecsemőknél eltérő lehet a klinikai kép.

Ez jellemző rájuk:

• Nyugtalanság
• Undor
• csökkent testhőmérséklet
• csökkent folyadékfelvétel
• kidudorodó és lüktető fontanella
• érdektelenség
• álmosság
• csökkent izomtónus (a baba olyan, mint egy rongybaba)

Ha kezdetben neuroinfekció gyanúja merül fel, az első diagnosztikai lépés az ágyéki punkció elvégzése és az agy-gerincvelői folyadék gyűjtése laboratóriumi elemzés és vizsgálat céljából.

A lumbálpunkció elvégzése előtt szemészeti háttérvizsgálatra van szükség. Előrehaladott agyi ödéma esetén a szemészeti vizsgálat a látóidegpapilla ödémáját (duzzanatát) mutatja. A duzzanat figyelmezteti a beteget, hogy a lumbálpunkció során súlyos szövődmény léphet fel.

Amikor a folyadékot kivonják, hirtelen csökken a koponyaűri nyomás és kialakul egy nyakszirtkúp, azaz a kisagy egy részének elmozdulása az alsó koponyanyíláson keresztül.

Az ilyen szövődmény életveszélyes.

Még akkor is, amikor maga az agy-gerincvelői folyadék összegyűlik, bizonyos változások szabad szemmel is láthatóak. A folyadék egészséges emberben a vízhez hasonlít. Tiszta, színtelen és viszonylag gyorsan lefolyik, mivel híg.

A gennyes agyhártyagyulladásban a folyadék fehéres vagy sárgás színű, kivételesen zöld lehet. Nagy nyomás alatt szivárog, sűrű és szagos lehet.

A liquor laboratóriumi vizsgálatakor a hiperproteinorrhachiás sejtek számának 1 000-10 000-szeresét találjuk (megnövekedett fehérjetartalom), ugyanakkor a liquorban csökkent glükózszintet (ami a glükózfogyasztó baktériumok jelenlétének jele).

A liquort specifikus diagnosztikai festékkel meg lehet festeni, és a kenetet mikroszkóp alatt meg lehet vizsgálni. Egy ilyen mikroszkópos tárgylemezen láthatjuk a fertőzés kórokozóját.

A liquor másik vizsgálata a mikrobiológiai tenyésztés. Ez azonban hosszadalmas, és inkább a diagnózis megerősítésére szolgál, mint a kezelés előtti akut gyors diagnózis felállítására.

A beteg átfogó vizsgálatokon is átesik, mint például vérkép, hemokultúra (vérvétel a mikrobiológiai diagnózis felállításához), valamint biokémiai vérvizsgálatok a vércukorszint, a májenzimek vagy a vese paramétereinek ellenőrzésére.

Tüdőröntgent, süllyedésvizsgálatot, biokémiai vizsgálatot és vizelettenyésztést is végeznek.

A pneumococcusos és hemofil agyhártyagyulladásban szenvedő betegeknél feji CT-vizsgálat és fül-orr-gégészeti vizsgálat is javasolt, hogy kizárják a krónikus sinusitist mint a másodlagos agyhártyagyulladás okát.

Ha az azonosított kórokozó egy staphylococcus, a szív echokardiográfiás vizsgálatának (ECHO) alapvető vizsgálatnak kell lennie. A staphylococcusok forrása ugyanis lehet kezeletlen endokarditis - a szív belső falának és a billentyűknek a gyulladása.

A gerinc MRI-vizsgálata megmutatja, hogy az elsődleges érintettség a csigolyák és a porckorongok gyulladása, az úgynevezett spondylodiscitis-e miatt áll-e fenn.

Veszélyes tünet az otolicvorea vagy rinolicvorea - a fülből vagy az orrból származó folyadék ürülése. Az ok a dura mater (az agy kemény burka) épségének sérülése, pl. trauma vagy műtét utáni sérülés következtében.

A szivárgó dura mater átengedi a folyadékot, és utat nyit a baktériumok számára is az agyba. Speciális vizsgálat az úgynevezett béta-nyomfehérje meghatározása. Ez a fülben vagy az orrban lévő folyadék jelenlétének kimutatására szolgál. Ily módon megkülönböztethető az egyéb élettani folyadéktól.

Differenciáldiagnózis

A differenciáldiagnosztikában más, hasonló klinikai képpel rendelkező betegségek is szóba jönnek:

• agytályog
• subarachnoidalis vérzés
• herpeszes agyvelőgyulladás
• delírium tremens

A vér-agy membrán fent említett megszakadása lehetővé teheti a kórokozók bejutását az agyba, ahol gyulladást okoznak. Ez az agy duzzanatához - agyi ödémához - vezet. A baktériumok az agy-gerincvelői folyadékba (liquor) is behatolnak, és elterjednek az egész szervben.

Ahogy a baktériumok a liquorcsatornákon keresztül terjednek, azok elzáródnak.

A liquorcsatornák elzáródása lehetetlenné teszi a liquor lefolyását. Ez a liquor felhalmozódását okozza, megnagyobbítva az agykamrákat és létrehozva az úgynevezett hydrocephalust. Mivel az agy nem tudja a végtelenségig növelni a térfogatát (mivel a koponyában van elhelyezve), a megduzzadt agy és a megnagyobbodott agykamrák megnövekedett koponyán belüli nyomást kezdenek létrehozni.

A fontos agyi központokra nehezedő nyomás az agyhártyagyulladás tipikus tüneteit okozza.

Az érfal gyulladásos folyamatai (vaszkulitisz és tromboflebitisz) többek között az agy egy részének helyi vérszegénységét - agyi iszkémiát - okozhatnak.

Mindezek a folyamatok, mint például a megnövekedett koponyaűri nyomás, az agyszöveten keresztül történő csökkent véráramlás és az iszkémia helye, hozzájárulnak a diffúz iszkémiás agyi érintettséghez.

A szervezet a megnövekedett intrakraniális nyomásra szisztémás hipotenzióval válaszol, azaz csökkent vérnyomással a többi szerv ereiben. A többi létfontosságú szerv, például a vese, a belek, a máj stb. elégtelen vérellátása. A beteg gyorsan szeptikus sokkba kerül, ami végül a halálához vezet.

A söntmeningitis, a tuberkulózisos meningitis (hajléktalanok és migránsok) és a kriptococcusos meningitis (AIDS-betegek, transzplantáció utáni betegek, immunhiányos betegek) szubakut lefolyású. A tüdő érintettsége szintén a tünetek közé tartozik az ilyen típusú meningitiseknél.

A hemophilus és a meningococcus meningitis halálozási aránya körülbelül 5%, a pneumococcus meningitisé pedig akár 20% is lehet. Ez az arány az életkorral és a társuló betegségekkel együtt nő.

Súlyos neuroinfekcióról van szó. Az akut betegség sikeres kezelése után is gyakoriak a maradandó következmények.

Ennek a maradandó agykárosodásnak az elve 2 mechanizmusra vezethető vissza:

1. gyulladásos és bakteriális termékek, amelyek toxikusak az idegsejtekre.
2. maga az agyödéma

A maradandó neurológiai tünetek közül a következők a leggyakoribbak:

• az arcideg bénulása
• süketség
• epilepszia
• hydrocephalus (agyvíz felhalmozódása az agykamrákban)
• pszichomotoros retardáció
• demencia
• vakság

Megelőzés

A gennyes agyhártyagyulladás ellen védekezni lehet:

Védőoltás

A védőoltás a leghatékonyabb megelőzési forma a fertőző betegségek ellen.

Az aktív immunizáció (azaz a szervezet aktívan termel saját ellenanyagokat a kórokozó ellen) a leghatékonyabb módszer az agyhártyagyulladás megelőzésére. Nemcsak hosszú távú, hanem univerzális védelmet is jelent. A vakcina más meningococcus típusok ellen is hatásos.

Az oltás csecsemőkortól (az oltóanyag típusától függően, általában 2 hónapos kortól) és felnőttkorban vagy idősebb korban is adható.

2. Diétás intézkedések

A Listeria monocytogenes, a gennyes agyhártyagyulladás veszélyes kórokozója, az állatokról közvetlen érintkezés (állattartás) vagy szennyezett élelmiszerrel terjed az emberre.

A húskészítményeket (pl. kolbász és egyéb kolbásztermékek) és a tejtermékeket fogyasztás előtt legalább 70 °C-ra kell melegíteni, majd fogyasztásig melegen kell tartani.

A Listeria egy úgynevezett hűtőbaktérium.

Azért kapta ezt a nevet, mert alacsony "hűtőszekrény" hőmérsékleten is képes túlélni. Ezért még a hideg élelmiszerek fogyasztásakor is óvatosan kell eljárni.

Ideális esetben ezeket a termékeket mindig 5 °C alatti hőmérsékleten kell tartani.

Szobahőmérsékleten 2 óránál tovább nem ajánlott.

A legérzékenyebb csoportoknak, a terhes nőknek, az időseknek és az immunhiányos betegeknek azt tanácsoljuk, hogy ne fogyasszanak főzés nélküli húskészítményeket és konzerveket, valamint pasztőrözetlen tejtermékeket és sajtokat.

3. Vizsgálat terhesség alatt

Az újszülöttkori agyhártyagyulladást a fertőzésnek az anyáról a magzatra történő átvitele okozza.

Hatékony megelőzés az anya gyakori vizsgálata a B csoportú streptococcusok jelenlétére a szervezetében. Pozitív eredmény esetén a fertőzés bekövetkezése esetén antibiotikumos kezelés a szülés alatt indokolt.

4. A gennyes agyhártyagyulladásban szenvedő beteg hozzátartozóinak és a személyzetnek a védelme.

Ha az agyhártyagyulladás kórokozója Neisseria meningitidis, a beteg elkülönítése szükséges a többi betegtől. Profilaktikus antibiotikus kezelést kell adni minden olyan rokonnak és családtagnak, aki kapcsolatba került az illetővel.

Az ilyen beteget rutinszerűen kezelő egészségügyi személyzet nincs közvetlen veszélynek kitéve. Ha azonban fennáll az érintkezés veszélye, pl. fertőzött vérrel vagy más folyadékkal való fröccsenés, szívmasszázs vagy szájból szájba lélegeztetés, akkor ezeknél a személyeknél is profilaxisra van szükség.

Antibiotikus kezelést adnak, nevezetesen V-penicillint egy hétig.