Köszvény: Mi a köszvénybetegség, miért fordul elő, mi váltja ki a rohamokat és mi a kezelés?

A köszvény (lat. arthritis urica) krónikus anyagcsere-betegség, amelyet a purin anyagcsere kóros változásai által okozott magas szérum húgysavszint (hiperurikémia) jellemez.

A húgysav (2, 6, 8 - trioxipurin, urát) színtelen kristályos anyag, amely a purin anyagcsere végtermékeként képződik (a nukleinsavak része).

• A húgysav normális értéke férfiaknál 180-420 μmol/l.
• emelkedett húgysavérték férfiaknál -> 420 μmol/l
• normális húgysavérték nőknél - 180-360 μmol/l
• emelkedett húgysavérték nőknél -> 360 μmol/l

A húgysav elsősorban az ízületek szinoviális folyadékában rakódik le, ahol mikrokristályai felhalmozódnak és mechanikai gátat (tophus) képeznek, amely a környező területre nő és helyi gyulladásos reakcióval bélelt.

A nagyobb tophusok és gyulladásos lerakódások fájdalmat okoznak. A legnagyobbak akár a mozgékonyságot is korlátozhatják, sőt a subchondralis csontot is megbonthatják és deformálhatják.

A felső és alsó végtagok bármelyik ízülete érintett lehet. Túlnyomórészt a kisebb ízületek érintettek. Leggyakrabban a nagylábujj lábközépcsont ízülete érintett.

A köszvény előfordulása a világon

A betegség túlnyomórészt a fejlett országokban fordul elő, és a lakosság mintegy 1%-át érinti.

A betegek 90%-a középkorú férfi (főként 40 év felett), a fennmaradó 10% 55 éves és idősebb nő (a betegség általában a menopauza után kezdődik).

Európában a köszvény a lakosság mindössze 0,3%-át érinti, a férfiak 95%-át, a nők 5%-át.

Érdekesség:
A köszvény férfiak és nők körében tapasztalható nagyfokú gyakorisági különbség a hormonális egyensúlyhiányra vezethető vissza, amely valószínűleg befolyásolja a de novo purinfúziót.
A tudósok ezt az egyensúlyhiányt a 17-béta-ösztradiol csökkent és a tesztoszteron megnövekedett szintjével magyarázzák.

A köszvény fokozott előfordulásának oka a fejlett országokban a megnövekedett étrendi purintermelés és -fogyasztás (hús, belsőségek, alkohol), valamint a kevesebb fizikai aktivitás.

A köszvényt a hiperurikaemia, azaz a megnövekedett húgysavszint okozza. Ha a köszvény okait akarjuk keresni, akkor a hiperurikaemia okait kell keresnünk.

És ezekből nem kevés van.

A hiperurikaemiát számos belső és külső tényező, illetve ezek kombinációja okozza.

A betegség alapja a fokozott húgysavtermelés, amelyet a szervezetnek nincs ideje kiválasztani, ami így felhalmozódik. Lehet a veseműködés zavara is, ami miatt a húgysav visszamarad a szervezetben (a húgysavat kizárólag a vesék választják ki).

A köszvény osztályozása az ok alapján:

• Elsődleges köszvény/hiperurikaemia (90%) - a vesetubulusok rendellenessége, túlzott uráttermelés és a húgysav csökkent kiválasztása okozza.
• Másodlagos köszvény/hyperurikaemia (10%) - a nukleoprotein fokozott lebomlása miatt kialakuló túlzott húgysavtermelés okozza.

A köszvény/hiperurikaemia leggyakoribb okai

• Az esetek 60%-ában (különböző statisztikák szerint 20%-80%-ban) genetikai hajlam okozza a köszvényt. A probléma három gén - SLC2A9, SLC22A12 és ABCG2 - szerkezetének eltérésében és mutációjában rejlik. E gének rendellenességei a húgysav fokozott termeléséhez és egyúttal csökkent felszívódásához vezetnek. Ha a családban közvetlenül előfordult köszvény (anya, testvér), célszerű rendszeres időközönként a húgysavszintet vizsgálni (preventív szűrés).
• Néhány egyéb betegség jellegénél fogva előidézi a köszvény kialakulását. Ilyen betegségek közé tartozik lehetőleg a metabolikus szindróma (75%), a veseelégtelenség, a cukorbetegség, a dyslipidaemia, az artériás hipertónia, az ischaemiás szívbetegség, az elhízás, a pikkelysömör, a polycythaemia, a haemolyticus anaemia, a myxödéma, a Lesch-Nyhan-szindróma stb. Az ólommérgezés (vesekárosodás) vagy egyes szilárd szervek transzplantációja után is előfordul.
• Bizonyos gyógyszerek gyakran összefüggésbe hozhatók a betegség kialakulásával. A vezető gyógyszerek a diuretikumok, azaz a vízelvezetésre - a felesleges víznek a vesén keresztül a szervezetből való kiürítésére - használt gyógyszerek. Az immunszuppresszív gyógyszerek szintén kockázatot jelentenek. A niacin, a ciklosporin és az acetilszalicilsav szintén valószínűsíthetően mellékhatásokat és köszvényt okoz.
• A köszvény kialakulásában fontos tényező a táplálkozási szokások. Bár furcsának tűnhet, de a betegség nagy gyakoriságáért az étrend és annak összetétele a felelős. Különösen 12%-kal növelik azt. A veszély a magas purintartalmú ételek fogyasztásában rejlik. A legnagyobb koncentrációjuk a húsokban, egyes belső szervekben (máj, szív), a tenger gyümölcseiben és a makrélában van. Az italok közül az alkoholos italok, különösen a sör (vízhajtó hatás) és az édesített italok (magas fruktóztartalom) a legveszélyesebbek.

Érdekes:
A vegetáriánusok, akiknek étrendje kevés purint tartalmaz, alacsony kockázatnak vannak kitéve.
Egyes zöldségek valóban sok purint tartalmaznak (borsó, bab, lencse, articsóka), és régebben kockázatosnak tartották őket. A legújabb tanulmányok azonban megcáfolták ezt a mítoszt.

• A passzív életmód elhízást eredményez, ami szintén szerepet játszik a köszvény kialakulásában.
  A 35 feletti BMI (testtömegindex) megháromszorozza a köszvény kockázatát!

A köszvény a vér húgysavszintjének emelkedésével kezdődik. A betegségnek ekkor még nincsenek klinikai tünetei.
Vérvizsgálattal kimutatható.

Érdekes:
Ha egy betegnél köszvényes tünetek nélküli hiperurikémiát találnak, akkor valószínűleg természetes öregedési folyamatról vagy más betegségről van szó.
Embereknél az életkor előrehaladtával, fokozatosan fokozódva jelentkezik. A legtöbbeknél azonban soha nem alakul ki köszvény.

Még mielőtt a betegség manifesztálódna és konkrét tünetek jelentkeznének, a betegség prodromális megnyilvánulásai jelennek meg.
A fő képviselője a puffadás és a nagyfokú puffadás (fokozott gázképződés).

Néha a betegek izom- és ízületi fájdalmaktól, étvágytalanságtól, gyomorpanaszoktól és kellemetlen szájízzel is küzdenek.
Pszichésen gyakran ingerlékenyek, idegesek vagy gyakran változik a hangulatuk.

Az első megnyilvánulások akkor jelentkeznek, amikor a húgysav elkezd lerakódni az ízületekben.
A kezdeti tünet a fájdalom. Az első fájdalomroham a teljes egészségtől jön. Hirtelen, váratlanul jelentkezik, jellemzően az éjszakai vagy kora reggeli órákban, és több órán keresztül fokozódik.
Kezelés nélkül akár egy hétig is eltarthat, amíg elmúlik; megfelelő terápiával 24-36 órán belül megszűnik.

Az érintett ízületek duzzadtak, a duzzanat helyén fényesek, tapintásra melegek, vörösek vagy lilák, érintésre és nyomásra érzékenyek, fájdalmasak. Akut rohamokban intenzív, rángatózó fájdalom - artritisz - jelentkezik.

Az állapot előrehaladtával a tophák benőnek, és az ízület degenerációja külsőleg láthatóvá válik.
A degeneratív ízületi elváltozások a mozgásképesség korlátozásához vezetnek.

Leggyakrabban a nagylábujj első lábközépcsont-ízülete (mono) érintett.
Később egyre inkább az oligoartikuláris és a poliartikuláris érintettség (több ízület érintett) közötti tendencia érvényesül.
A betegséget kísérő gyulladás a fájdalommal együtt lázat és általános kimerültséget okozhat a betegnél. Láz azonban csak szórványosan fordul elő.

A károsodott purinanyagcsere károsodott lipoprotein- és szénhidrát-anyagcserével is társul, ami más betegségeket is okoz (dyslipoproteinaemia, diabetes mellitus, elhízás, magas vérnyomás, nefropátia).

Rohamokat kiváltó tényezők:

• trauma/mikrotrauma
• az ízület túlterhelése
• hideg/fertőzés
• Alkohol
• táplálkozási hiba
• bizonyos gyógyszerek
• stressz

A kezdeti probléma, amely a beteget orvoshoz viszi, az érintett ízületben spontán fellépő, sérülési mechanizmus nélküli akut fájdalom. A legtöbb beteg azonban csak akkor fordul orvoshoz, amikor a fájdalom kiújul.

Az alapvizsgálat még a háziorvosnál vizelet- és vérvizsgálat, ahol a hyperurikaemiát, azaz az emelkedett húgysavszintet mutatják ki.

A hiperurikaemia mellett a laboratóriumban a só és a leukociták (fehérvérsejtek) jelenlétét is kimutatják. Ezek szűkítik a differenciáldiagnózist, mivel megerősítik a szervezetben zajló gyulladást. Az orvos tehát tudja, hogy gyulladásos betegségről van szó.

Érdekes:
Az utóbbi években a köszvény klinikai képe túlmutat a standard tünetegyüttesen.
Bizonyos pontokon és egyes betegeknél a betegség megnyilvánulásai vagy kiváltó tényezői nem feltétlenül azonosak a betegség tankönyvi példájával.
A laboratóriumban normális szérum húgysavszintet is találnak. A vizeletben emelkedett marad.

Ha egyáltalán felmerül a köszvény gyanúja, a diagnózis részeként az ízületből szinoviális folyadékpunkcióra van szükség. A natriurikus kristályok jelenléte megerősíti a diagnózist.

Az érintett ízület röntgenfelvétele általában kiegészítő vizsgálat, de nagyon feltáró is lehet. Az ízület gyulladásos elváltozásai és az urátlerakódások jól láthatók a felvételen.
A betegség későbbi szakaszaiban a lerakódások körül körülírt csontritkulásos elváltozások, cisztákból csonteróziók, kiterjedt csontritkulásos lerakódások az ízület deformációjával együtt mutathatók ki.

Az ARA diagnosztikai kritériumokat 1977 óta használják az orvosok, elsősorban az ortopéd sebészek. Az Amerikai Reumatológiai Társaság dolgozta ki, hogy a köszvényt minél megbízhatóbban megkülönböztesse más reumatológiai vagy gyulladásos ízületi betegségektől.

ARA diagnosztikai kritériumok:

1. Húgysavkristályok kimutatása az ízületi folyadékban vagy a tofuban.
2. Legalább 6 tünet jelenléte az alább felsoroltak közül:
   • Maximális ízületi gyulladás az első napon
   • legalább két roham naponta
   • Monoartikuláris artritisz (egy ízület gyulladása)
   • az érintett ízület feletti bőrpír
   • fájdalom és duzzanat az MTP I ízületben
   • az 1. MTP ízület egyoldalú érintettsége
   • a lábtőízület egyoldalú érintettsége
   • tophi gyanúja vagy megerősített jelenléte
   • hyperurikaemia (emelkedett szérum húgysavszint)
   • az ízület aszimmetrikus (egyenetlen) duzzanata
   • ciszták jelenléte a lábon a röntgenfelvételen
   • negatív baktériumtenyésztési eredmény az ízületi folyadékban

A köszvény négy alapvető stádiumban fordul elő, a tünetmentes időszaktól a betegség krónikus, gyakori, napi rohamokkal járó formájáig.

A köszvény stádiumai:

1. A tünetmentes hiperurikaemia időszaka az a szakasz, amikor a betegnek nincsenek problémái. Szúrópróbaszerű vizsgálat során azonban kimutatható az emelkedett húgysavkoncentráció. Ez az időszak akár évekig is eltarthat rejtetten.
2. Az akut köszvényes roham időszakát jellemzően ízületi gyulladásos epizód jellemzi, amelyet ízületi érzékenység, duzzanat, bőrpír és időseknél gyakran csak a kezdetben jelentkező ödéma jellemez. A rohamok kezdetben mono (egy ízület izolált érintettsége) formájában jelentkeznek. Általában az első lábközépcsontot érintik. Gyakoribbá válnak és a tünetek súlyosbodnak.
3. Az interiktális időszak az akut roham után következik be. Ez a tünetek átmeneti visszafejlődését jelenti. Fokozatosan a gyulladás alábbhagy, az ízület nem fájdalmas, és lassan ellaposodik. Ez az intervallum néhány héttől évekig tart.
4. A krónikus köszvény időszaka ismétlődő rohamokkal jelentkezik. Az ízületekben már láthatóak az elváltozások tophik vagy deformitások formájában. Ezek az elváltozások mozgáskorlátozottságot okoznak.

Melyek a köszvényes betegnél alkalmazott kezelési intézkedések?

A gyógyszeres kezelés mellett a kúraszerű intézkedések hozzájárulnak a beteg állapotának javulásához azáltal, hogy javítják a betegség lefolyását és csökkentik a mély rohamokat.

Ezek az intézkedések elsősorban a táplálkozási szokásokra (változatos, tápláló, alacsony purintartalmú étrend), de az életmódra is vonatkoznak (elhízás megelőzése, magas vérnyomás, cukorbetegség kezelése, fizikai aktivitás).

A rendszeres, mértékkel és kíméletes módon végzett testmozgás nagyon jótékony hatással van az ízületekre.

Ezzel szemben az egyoldalú terhelés vagy a túlzott vagy rossz mozgás fájdalmas rohamot válthat ki.

A testmozgás jellegét, illetve a terhelés mértékét orvosával vagy fizioterapeutával kell megbeszélni, mielőtt elkezdenénk.

Az étkezési szokások megváltoztatásának nemcsak az ételekre, hanem az italokra is összpontosítania kell.

A purinszegény étrend és italok javítják a beteg állapotát azáltal, hogy csökkentik a szérumban lévő húgysav mennyiségét, és így annak lerakódását az ízületekben.

A megfelelő folyadékbevitelről viszont gondoskodni kell, mert az gyorsabban távozik a szervezetből.

A megfelelő és nem megfelelő ételek és italok táblázata:

A kúraszerű kezelés csak az interiktális időszakban ajánlott. A beteg különböző kúraszerű kezeléseken vesz részt, amelyekhez ivási rendjének és napi diurézisének (napi vizeletmennyiség) ellenőrzése társul.

Lehetőleg diuretikus (vizelethajtó) hatású ásványvizeket használnak, amelyek növelik a napi vizelet mennyiségét, megváltoztatják annak pH-értékét és fokozzák a húgysav kiválasztását.