Amyotrófiás laterálszklerózis (ALS): mik az első tünetek és okok?

Az amyotrófiás laterálszklerózis egy neurodegeneratív betegség, amelynek fő jellemzője az idegsejtek elvesztése. A motoros neuronbetegség (MND) néven ismert betegségek szélesebb csoportjába tartozik.

Amyotrófiás laterálszklerózis - ALS

Az ALS-en és annak különböző változatain kívül a következő betegségek tartoznak ebbe a csoportba:

• gerincvelői izomsorvadás (SMA)
• bulbospinális izomsorvadás (BSMA)
• post-polio szindróma

Elsősorban a gerincvelő elülső szarvában és az agytörzsben található motoneuronok érintettek.

A motoneuronok a gerincvelőben található nagyméretű idegsejtek, amelyeket az agyból, pontosabban az agykéregből egy idegpálya ér el. A motoneuronból indul ki az úgynevezett motoros egység.

A motoros egység egy motoneuronból és az azt innerváló egyetlen izomrostból áll.
Az ideg és az izom között kapcsolat jön létre - egy szinapszis.
Ezt a szinapszist neuromuszkuláris lemeznek nevezzük.
Mindezek az összetevők szükségesek minden egyes mozgásunk végrehajtásához.

A kortikospinális pálya idegsejtjeit (neuronjait) és a piramispálya neuronjait (mindkét idegpálya a mozgás irányításáért - a motoros kontrollért - felelős) szintén érinti a degeneráció.

Csak az orbicularis oculi és a záróizmok motoros neuronjai (amelyek a vizelés kiváltásáért és a székletürítésért felelősek) maradnak meg.

Az ALS nem gyakori betegség.

Évente 100 000 lakosra vetítve körülbelül 5 esetben fordul elő. Férfiaknál gyakrabban diagnosztizálják, mint nőknél. Az előfordulási csúcs az élet későbbi szakaszában, a 6-7. évtizedben következik be. Nem ritka azonban a sokkal korábbi kezdet sem. Az újonnan diagnosztizált ALS-ben szenvedő betegek 5%-a 30 év alatti.

Érdekes módon...

Az amyotrófiás laterálszklerózis a leggyakoribb degeneratív motoros neuronbetegség.

Néhány ismert híresség tette hírhedtté, legutóbb Stephen Hawking, aki a leghosszabb ideig élő ALS-beteg volt. 2018 márciusában, 76 éves korában halt meg.

A betegséget azonban más néven is ismerik, például Lou Gehrig-kórként.

Ezt a nevet a híres baseballjátékosról kapta. Lou Gehrig 1923 óta játszott baseballt a New York Yankees nagy csapatában. 36 évesen vonult vissza az ALS-szel kapcsolatos egészségügyi problémái miatt. Két évvel később a betegség az életét követelte.

Közel 100 évvel azelőtt, hogy Gehrig a baseballpályára lépett, a betegséget azonban először Jean-Martin Charcot francia neurológus és anatómus írta le.

Ezért az ALS-t egyes, különösen az európai szakirodalomban Charcot-kórként emlegetik.

Ezt a francia orvost joggal nevezik a "modern neurológia atyjának".

Számos neurológiai betegséget írt le, köztük a szklerózis multiplexet, a Parkinson-kórt, valamint a hipnózisról és a hisztériáról szóló munkáit. Több mint 15 neurológiai betegség fűződik a nevéhez.

Az ALS két alapvető formája a sporadikus és a familiáris ALS. A sporadikus forma sokkal gyakoribb, az összes diagnosztizált ALS 90-95%-át teszi ki.

A familiáris forma átlagosan 10 évvel korábban jelentkezik, mint a sporadikus forma. A betegség megjelenésének idejére a motoneuronok több mint fele már elveszett.

Mindkét esetben a gének jelentős szerepet játszanak.

Eddig mintegy 20 gén számos genetikai mutációját írták le, amelyek felelősek az ALS kialakulásáért.

A legfontosabb mutációk három génben, nevezetesen a SOD1, a TDP-43 és a FUS génben találhatók.

A többi neurodegeneratív betegséggel közös jellemző a fehérjerészecskék felhalmozódása az idegsejtekben és az agyi gliaállományban (az agyban az idegsejteket tápláló és védő sejtek, amelyek részt vesznek a neurotranszmitterek továbbításában és visszavételében).

Mivel a motoneuronok a legnagyobb sejtek az idegrendszerben, ezeknek van a legnagyobb fehérjeszükségletük. Relatív feleslegük gyorsabb degenerációhoz vezet.

A SOD1 gén mutációja például egy nem funkcionális fehérje kialakulását okozza, ami a sejtben való felhalmozódásához vezet. Az ilyen felesleges részecskék a sejtben korlátozzák a normális életfolyamatokat és funkciókat, és képtelenné teszik a sejtet az oxidatív stressz elleni küzdelemre. Ez felgyorsítja korai pusztulását.

Az ALS másik oka a glutamát nevű anyag és annak az idegsejtekre gyakorolt mérgező hatása.

A glutamát a fő molekula, amely részt vesz a káliumionok vér és agyszövet közötti átvitelében. Ezen a folyamaton keresztül fontos szerepet játszik az idegi ingerületeknek a sejtek közötti továbbításában, ezáltal az információk terjesztésében az egész idegrendszerben.

Ezeken a molekulákon (az úgynevezett neurotranszmittereken) keresztül az agy "meg tudja mondani" a kéznek, hogy vegye fel magát.

Ha a glutamát anyagcseréjében, szállításában vagy tárolásában működési zavar lép fel, akkor felhalmozódik a sejtek körül. Ilyen megemelkedett szinten a glutamát toxikus hatással van az idegsejtekre.

Mérgező hatása az idegsejt receptorainak hosszan tartó aktiválásából áll. A sejt a depolarizáció állapotába kerül, amelyben továbbra is kalciumot bocsát ki a belsejébe. A sejtben lévő kalcium magas koncentrációja szintén mérgező.

A sejtek létfontosságú funkcióinak egyéb hibái mellett felhalmozódnak a szabad gyökök és bekövetkezik a sejthalál.

Egyéb okok közé tartoznak:

• a mitokondriumok (a sejt légzését biztosító szervezetei) szerkezeti rendellenességei.
• a neurofilamentumok (az idegek építőkövei) működési zavara.
• az ionpumpák (különösen a nátrium-kálium cserélő) működésének zavara.
• az idegek közötti közlekedés zavara, különösen a hosszú nyúlványokon - axonokon - keresztül.
• gyulladáskeltő citokinek és egyéb anyagok hatása.

A környezeti tényezők is fontos szerepet játszhatnak az idegsejtek elhalásának megindulásában, de még nem azonosítottak egyértelműen kockázati tényezőket.

Az eddig ismert nagyszabású vizsgálatok nem igazolták a külső mérgek, az ismétlődő fejsérülések, a túlzott fizikai stressz vagy a dohányzás hatását az ALS kialakulására.

A betegség elsősorban progresszív izomgyengeségben nyilvánul meg, amely bénulás kialakulásával jár.

A parézis (bénulás) kettős jellegű lehet, nevezetesen petyhüdt parézis vagy spasztikus parézis.

A megkülönböztetés aszerint történik, hogy a parézist a központi idegrendszerben (azaz az agyban vagy a gerincvelőben), vagy a periférián (a gerincvelőtől az izomig futó idegben) keletkezett károsodás okozza-e.

Ha a rendellenesség a központi idegrendszerben van jelen, központi bénulás, úgynevezett spasztikus parézis lép fel. Ezt izommerevség, izomsorvadás, magas ín-izom reflexek és pozitív irritatív piramisjelenségek jellemzik.

Ha egy perifériás ideg érintett, szintén izomgyengeség és izomsorvadás jelentkezik, de a végtag petyhüdt (mint egy rongy). A reflexek nem észlelhetők, és számos finom izomrángás (fasciculáció) látható.

ALS-ben vegyes parézis (bénulás) fordul elő, mivel az érintettség leggyakrabban a központi és a perifériás motoneuronokat érinti.

A fájdalmas izomgörcsök (úgynevezett görcsök) szintén gyakori tünet. Ezek főként a végtagok izmait érintik.

Ezek a görcsök elhelyezkedésükben különböznek az egészséges embereknél megszokott görcsöktől. Az egészséges embereknél gyakori, hogy például megerőltetés után a vádliban jelentkeznek görcsök.

Az ALS-görcsök atipikus helyekre, például a combra, a hasra, a nyakra és a nyelvre lokalizálódnak.

Maga az izomgyengeség több évvel megelőzheti a görcsöket.

Egyes betegeknél az úgynevezett bulbáris szindróma tünetei jelentkeznek. Ezt beszédzavar (dysarthria), a szájpadlásívek bénulása jellemzi, amely csökken, és a hang orrhangúvá válik (nasolalia), a rágóizmok gyengesége, a nyelv sorvadása és a nyelv fasciculációja jellemzi.

Később úgynevezett szialorrhoea alakul ki, ami a nyelési képtelenség miatt a nyál szivárgása. Ezekkel a nehézségekkel nehéz a táplálékfelvétel. Ezért a betegeknél alultápláltság és alultápláltság alakul ki. Ahogy ez kialakul, a beteg prognózisa romlik.

A tiszta bulbáris szindrómában érintettek átlagosan 3-4 évet élnek túl.

Az ALS-esetek kis százaléka először légzési gyengeségként jelentkezik.

Hipoventilláció és hiperkapnia (magas_{CO2-koncentráció} a vérben) alakul ki, kezdetben főként alvás közben. A betegek fejfájással ébrednek, napközben fáradtságtól és idegességtől szenvednek.

A végső stádiumban légzési elégtelenség lép fel, amelybe az ALS-betegek belehalnak.

A kognitív zavarok és a pszichológiai vagy érzelmi problémák szintén részei a gazdag klinikai képnek.

Ezek főként kísérő problémák:

• frontotemporális demencia
• depresszió
• érzelmi instabilitás
• fáradtság
• alvászavarok
• székrekedés
• krónikus fájdalom

Napjainkban az ALS-ről alkotott nézet fejlődött. Ma már inkább szindrómaként emlegetik, amely számos tünetben nyilvánulhat meg.

Az ALS-nek 8 ismert fenotípusa van:

1. Gerincfenotípus

A betegség megjelenése elsősorban a végtagok izomgyengeségében nyilvánul meg. Összességében a betegek akár 70%-a szenved tőle.

2. Bulbáris fenotípus

Nyelési és beszédzavarral, nyelvsorvadással, nyelvi fasciculációkkal (izomrángásokkal) jelentkezik. A végtagtünetek később jelennek meg.

3. Progresszív izomsorvadás

Az elváltozás az inferior motoneuronra, azaz a neuromuszkuláris lemezre izolálódik.

4. Primer laterális szklerózis

Ez a gerincvelő felső motoneuronjának tiszta érintettsége. Ritka típus.

5. Pszeudopolineuritikus forma

Az érintettség csak az ujjbegyek izmaiban figyelhető meg.

6. Hemiplegikus forma

Csak az egyik testfél végtagjainak centrális bénulásában nyilvánul meg. Az arcmotoros képességek károsodása hiányzik.

7. Brachialis amyotrófiás diplegia

Vegyes felső végtagbénulás és diszkrét alsó végtagi mozgáskárosodás van jelen.

8. Monomelikus izomsorvadás (flail-láb szindróma)

Csak az egyik végtagban és csak az alsó motoneuronban van motoros károsodás.

Izomgyengeség, a láb, különösen a lábfej és a lábujjak atrófiája jellemzi. 15 és 25 év közötti betegeket érint. A tünetek megjelenése után azonban nem fejlődik tovább, és stacionárius marad, más izomcsoportokra való átterjedés nélkül.

Az ALS diagnózisa elsősorban a jellegzetes klinikai lefolyáson alapul. Az egyéb vizsgálatok csak kiegészítő jellegűek, és inkább a tünetek egyéb okainak kizárására szolgálnak.

Ezért az ALS diagnosztizálása egy sajátos módon, az úgynevezett "per exclusionem" (minden más lehetséges betegség kizárásával) történik.

A diagnosztikai kritériumokat pozitív kritériumokra (olyanokra, amelyeknek jelen kell lenniük a klinikai leletekben) és negatív kritériumokra (olyanokra, amelyeknek hiányozniuk kell ahhoz, hogy az ALS diagnózisát fel lehessen állítani) osztják.

1. Pozitív diagnosztikai kritériumok: perifériás motoneuronok érintettsége, központi motoneuronok érintettsége és az érintettség időbeli progressziója.
2. Negatív diagnosztikai kritériumok: más neurológiai betegség tüneteinek hiánya, a záróizom (sphincter) zavarának hiánya, a perifériás idegek és izmok érintettségének hiánya, nincs jelentős kognitív deficit, hanem csak diszkrét

Az ALS diagnózisának legfontosabb vizsgálata az elektromiográfia (EMG).

E vizsgálat elve az izmokban és az idegrostokban előforduló bizonyos kóros elektromos változások keresése.

Ezeket a változásokat közvetlenül a bőrfelszín alá helyezett tűelektródákkal lehet kimutatni, de közvetlenül a bőrfelületre ragasztott felületi elektródákkal is kimutathatók.

Az érintett idegrostokat vagy ideggyököket elektromos impulzusokkal irritálva olyan választ váltunk ki, amelyet az izom vagy az ideg felszínén megfigyelhetünk. Ily módon megismerhetjük a vizsgált ideg vezetőképességét.

Az irritáció fájdalommal vagy kellemetlenséggel járhat.

Az ezekről a felületi elektródákról vagy az elektródatűből származó információkat a számítógépben feldolgozzuk.

Jellemző görbék formájában a kép egy számítógép monitorjára kerül. Az izom elektromos változásainak ezt a grafikus rögzítését elektromiogramnak nevezzük.

Az ALS diagnosztizálására az El Escorial diagnosztikai kritériumokat használják, amelyeket többször frissítettek. Jelenleg a klinikai lefolyást egyenértékűnek tekintik a perifériás motoneuronok érintettsége által okozott elektromiográfiás eltérések képével.

E kritériumok szerint 4 terület működését értékelik:

1. Agytörzs (nyelvizom, mazetta izom).
2. mellkasi gerincvelő (gerinc közeli izmok és hasi izmok).
3. nyaki régió
4. lumboszakrális régió

Határozott ALS-ről akkor beszélhetünk, ha az EMG klinikai és patológiai leletei e területek közül legalább háromban jelen vannak.

A valószínű ALS olyan diagnózis, amelynek klinikai és EMG-patológiai leletei e területek közül kettőn vannak, és legalább némi bizonyíték van az alsó motoneuronok érintettségére.

A törzs és a mellkasi gerincvelő területén azonban elegendő, ha csak egy izomban vannak kóros leletek.

Az EMG módszerrel kimutatható a motoros axonális neuropátia, valamint az izominnerváció elvesztése által okozott fasciculációk (izomrángások). Ez a lelet akár több évvel az ALS jellegzetes klinikai képének, azaz a bénulásnak a megjelenése előtt is pozitív lehet.

A fasciculációk önmagukban azonban nem jelzik az ALS jelenlétét.

Alkalmanként teljesen egészséges személyeknél vagy más neurológiai betegségekben is előfordulhatnak. Jellemzően krónikus radiculopathiákban fordulnak elő, amelyek például porckorongsérvekben keletkeznek.

Ebben az esetben a képalkotás csak a tüneteket okozó egyéb kórképek kizárására szolgál.

Bizonyos elváltozások az MRI-n is láthatók, de ezek nem specifikusak az ALS-re, ezért nincs súlyuk a diagnózis felállításában.

Ami a lumbálpunkció elvégzését és az azt követő liquorvizsgálatot illeti, manapság az EMG műszeres vizsgálata is elvesztette jelentőségét.

Még mindig folynak kutatások az ALS-betegek liquorában több évvel a klinikai megjelenés előtt jelenlévő lehetséges biomarkerekről. A liquorban a neurofilamentumok fokozott jelenlétének vizsgálata ígéretesnek tűnik.

Differenciáldiagnózis

Az ALS olyan diagnózis, amelyet más betegségek kizárásával kell megerősíteni. Leggyakrabban ezek a betegségek a következők:

• A nyaki gerincvelő myelopátiája porckorongsérv esetén.

Nyaki gerincfájdalom, érzéskárosodás, a felső végtagba sugárzó radikuláris fájdalom van jelen. A nyaki gerincvelő MRI- vagy CT-vizsgálata megerősíti a diagnózist.

• Multifokális motoros neuropátia

Nagyon lassan fejlődik, és az ALS-szel ellentétben csak a perifériás motoneuronokat érinti.

• Kennedy-kór (spinobulbaris izomsorvadás)

Öröklődő genetikai rendellenesség, amely az X kromoszómához kötődik. Ez azt jelenti, hogy a betegséget a nők terjesztik, és csak férfiak szenvednek benne. Progresszív izomgyengeség és izomsorvadás, a végtagok és a nyelv fasciculációjával. A központi motoneuronok érintettsége azonban hiányzik. A nőgyógyászati izomsorvadás is látható jellemző.

• Izombetegség

Lassan progrediáló betegségek, mint a polymyositis vagy a myositis. EMG vagy izombiopszia segítségével különböztethetők meg.

• Az ALS másodlagos formái az ún. paraneoplasztikus szindrómában.

Egyes onkológiai betegségek kísérő tünetként különböző neurológiai tüneteket és betegségeket okozhatnak. Az ilyen szindrómát paraneoplasztikusnak nevezik. Ezek ritka betegségek. Gyakrabban fordul elő klasszikus ALS, amikor a beteg egyidejűleg onkológiai betegségben szenved.

Az ALS-t kúszó és lokalizált kezdet jellemzi.

Kezdetben a betegek nem specifikus finommotoros problémákat tapasztalnak, például ügyetlenséget a gombolás, a varrás, az ajtók kinyitása, az írás stb. során.

Az alsó végtagoknál az első tünet lehet a "leesett láb" vagy a "sztepptánc" (lábparézis). Az ALS-t ritkán tartják az ilyen tünetek okozójának. A perifériás parézist okozó gyakoribb neurológiai betegségek, mint például a radikulopátiák vagy az iszthmus-szindrómák, szóba jönnek.

Idővel izomgyengeség és izomsorvadás alakul ki, amelyet fasciculációk kísérnek. Az egész lefolyást súlyosbodó fáradtság és csökkent fizikai aktivitás kíséri.

A betegek fokozatosan elveszítik az önellátás képességét, és segítségre szorulnak a mindennapi életvitelhez, az étkezéshez, a járáshoz, később pedig a kerekesszékhez.

A végső stádiumban a legveszélyesebb a progresszív légzési elégtelenség. Az ilyen beteg nagyon fogékony a légúti fertőzésekre, amelyektől gyorsan meghal.

A diagnózistól számított túlélési idő az esetek mintegy felében 2 és fél év.
A betegek mintegy 20%-a 5-10 évig él.

Az élet jelentős megrövidülésével járó negatív prognosztikai tényezők közé tartoznak:

• idősebb életkor az ALS diagnózisakor
• a légzőizmok korai érintettsége
• a bulbáris régióban való megjelenés